Псориатический полиартрит национальные рекомендации

^

Лекарственное средство

Рекомендации

Аспирин

  • Отменить за 7-10 дней до операции из-за риска кровотечений

Неселективные НПВП

  • Отменить за 1-4 дня (в зависимости от T 1/2 препарата) из-за риска кровотечений

Селективные НПВП

  • Можно не отменять (риск кровотечения отсутствует)

Глюкокортикоиды

Риск недостаточности надпочечников

  • Небольшая хирургическая операция: 25 мг гидрокортизона или 5 мг метилпреднизолона, в/в, в день операции

  • Средняя хирургическая операция: 50-75 мг гидрокортизона или 10-15 мг метилпреднизолона в/в в день операции; быстрая отмена в течение 1-2 дней до обычной дозы

  • Большая хирургическая операция: 100-150 мг гидрокортизона или 20-30 мг метилпреднизолона, в/в, в день процедуры; быстрая отмена в течение 1-2 дней до обычной дозы

  • Критическое состояние: 50 мг гидрокортизона в/в каждые 6 часов

Метотрексат

  • Отменить при наличии следующих факторов

  • пожилой возраст

  • почечная недостаточность

  • неконтролируемый сахарный диабет

  • тяжелое поражение печени и легких

  • прием глюкокортикоидов> 10 мг/cут.

Продолжить прием в прежней дозе через 2 нед. После операции

  • В остальных случаях продолжить прием

Лефлуномид

 Отменить за 2 нед. до операции, возобновить прием через 3 дня после операции

Сульфасалазин и азатиоприн

  • Отменить за 1 день до операции, возобновить прием через 3 дня после операции

Гидроксихлорохин

  • Можно не отменять

Инфликсимаб

  • Можно не отменять или отменить за неделю до операции и возобновить прием через 1-2 нед. после операции

Прогноз


  • Ожидаемая продолжительность жизни у больных РА ниже на 3 года у женщин и на 7 лет у мужчин235,236

  • Через 20 лет от начала болезни 60%-90% пациентов теряют трудоспособность (ФН III), а треть становятся полными инвалидами (ФН IV)

  • Жизненный прогноз при тяжелом течении (артрит более 30 суставов) РА столь же не благоприятен, как и при лимфогранулематозе, инсулин - зависимом сахарном диабете, трех сосудистом поражении коронарных артерий и инсульте.

  • Увеличение смертности связано с нарастанием частоты сопутствующих заболеваний:

инфекции

  • поражение сердечно-сосудистой системы

  • лимфомы

  • остеопоретические переломы

  • желудочные кровотечения (индуцированы лекарственной терапией).

Полагают, что одной из причин снижения продолжительности жизни у больных РА является субклинически текущий васкулит, создающий предпосылки для раннего развития атеросклеротического поражения сосудов. Особенно неблагоприятен прогноз при ревматоидном васкулите: 3-5- летняя выживаемость больных колеблется от 28% о 40%, несмотря на использование интенсивной терапии.

Приложение I

Таблица 1-1. Рентгенологические стадии РА


Стадии

Характеристика

I

Околосуставной остеопороз,

IIa

Стадия I + сужение суставных щелей,

IIб

СтаIIа + немногочисленные костные эрозии (до 5),

III

Стадия II б + множественные (более 5) костные эрозии, подвывихи в суставах,

IV

Стадия III + костный анкилоз

Таблица 2-1. Функциональные классы


Классы

Характеристика

I

Полная сохранность выполнения нормальной ежедневной нагрузки без ограничения

II

Адекватная сохранность выполнения нормальной ежедневной нагрузки, не смотря на определенные трудности

III

Ограниченная возможность выполнения нормальной ежедневной нагрузки

IV

Полная потеря возможности выполнения нормальной ежедневной нагрузки

Таблица 3-1. Нарушения, выявляемые при лабораторном обследовании.


Нарушения

Комментарий

Анемия (Hb <130 г/Л у мужчин и 120 г/л у женщин)

  • Частота анемии 30-50%;

  • Могут развиваться любые форма анемии, наиболее часто анемия хронического воспаления (70%), реже железодефицитаня анемия

Ферритин > 60 нг/мл

12-60 нг/мл

< 12 нг/мл


  • Активность заболевания

- исключить желудочное или кишечное кровотечение

Норма

Анемия, связанная с дефицитом железа

Железодефицитная анемия


  • Увеличение СОЭ и СРБ

  • Снижение альбумина

  • Увеличение креатинина

  • Дифференциальная диагностика РА от не воспалительных заболеваний суставов

  • Оценка активности воспаления, эффективности терапии (приложение 2)

  • Прогнозирование риска прогрессирования деструкции суставов

  • Тяжесть заболевания

  • Часто связано с нефротоксичностью НПВП и БПВП

Общий анализ крови:

  • Лейкоцитоз/тромбоцитоз/эозинофилия

  • Тяжелое течение РА с внесуставными (системными) проявлениями

  • Сочетаются с высокими титрами РФ

  • Лечением глюкокортикоидами

  • Исключить инфекцию

  • Синдром Фелти

Биохимическое исследование

  • Увеличение уровня печеночных ферментов

  • Повышение глюкозы

  • Дислипидемия

  • Активность заболевания

  • Гепатотоксичность НПВП и БПВП

  • Носительство вирусов гепатита В и С

  • Глюкокортикоидная терапия

  • Глюкокортикоидная терапия, но может быть связана с активностью воспаления

Иммунологическое исследование

  • Увеличение титров IgM РФ

  • Увеличение титров антител к циклическому цитруллинированному пептиду (анти-ЦЦП)

  • Увеличение титров антинуклеарного фактора (АНФ)

  • Увеличение концентрации иммуноглобулинов (IgG, IgM, IgA), концентрации компонентов комплемента, циркулирующих иммунных комплексов

  • Выявляется в 70-90% больных.

  • Высокие титры в дебюте заболевания коррелируют с тяжестью, быстротой прогрессирования патологического процесса и развитием системных проявлений, но динамика титров не всегда отражает эффективность терапии.

  • Не достаточно «чувствительный» и «специфичный» маркер ранней стадии РА (в дебюте выявляется примерно у 50% пациентов)

  • Специфичность снижается у лиц пожилого возраста

  • Более «специфичный» маркер РА, чем IgM РФ

  • Увеличение титров IgM РФ и анти-ЦЦП позволяет диагностировать РА с более высокой «чувствительностью» и «специфичностью», чем увеличение титров только IgM РФ или только анти-ЦЦП

  • Дифференциальная диагностика РА на ранней стадии с другими заболеваниями, протекающих с полиартритом (первичный синдром Шегрена, СКВ, инфекция вирусом гепатита В и С и др.)

  • Прогнозирование риска деструкции суставов у пациентов с ранним РА

  • 30-40%, обычно при тяжелом течении РА

  • Не специфично; рутинное исследование не рекомендуется

Иммуногенетическое исследование

  • HLA-DR4 (DRB10401 аллель)

  • Маркер более тяжелого течения РА и неблагоприятного прогноза

Вирусологическое исследование

  • Маркеры вируса гепатита В, С и ВИЧ

  • Избегать назначения гепатотоксичных препаратов

Синовиальная жидкость

  • Снижение вязкости

  • рыхлый муциновый сгусток

  • лейкоцитоз (более 6109/л )

  • нейтрофилез (25-90%)

Исследование имеет вспомогательное значение: дифференциальная диагностика РА с другими заболеваниями суставов.

Плевральная жидкость

Воспалительный тип:

  • Белок> 3 г/л (эксудат)

  • Глюкоза <5 ммоль

  • ЛДГ> 1000 ед./мл

  • PH 7.0

  • РФ> 1:320

  • Комплемент – снижен

  • Цитоз

  • Клетки 5000 мм3

  • Лимфоциты (нейтрофилы, эозинофилы)

Дифференциальная диагностика с другими заболеваниями легких и плевры.

Таблица 4-1. Диагностические критерии РА Американской коллегии ревматологов (ACR) 16


Критерий

Характеристика

1. Утренняя скованность

Скованность по утрам в области суставов или околосуставных тканей, сохраняющаяся не менее 1 часа.

2. Артрит трех или более суставов

Припухание или выпот, установленный врачом, по крайней мере, в трех суставах. Возможно поражение 14 суставов (с 2-х сторон): пястно-фаланговых, проксимальных меж фаланговых, суставов запястья, локтевых, голеностопных.

3. Артрит суставов кистей

Припухлость, по крайней мере, одной из следующих групп суставов: запястья, пястно-фаланговых и проксимальных меж фаланговых

4. Симметричный артрит

Сходное, однако без абсолютной симметрии, двустороннее поражение суставов (пястнофаланговых, проксимальных межфаланговых, плюснефаланговых)

5. Ревматоидные узелки

Подкожные узелки (установленные врачом), локализующиеся преимущественно на выступающих участках тела, разгибательных поверхностях или в околосуставных областях.

6. Ревматоидный фактор

Обнаружение повышенных титров ревматоидного фактора в сыворотке крови любым стандартизованным методом.

7. Рентгенологические изменения, типичные для РА

Эрозии или околосуставной остеопороз, локализующиеся в суставах кистей и стоп и наиболее выраженные в клинически пораженных суставах

^ течение 6 нед.

Таблица 5-1. Заболевания, с которыми следует проводить дифференциальную диагностику РА


Заболевание

Характеристика

Примечание


Остеоартроз

Дегенерация суставного хряща с вовлечением дистальных (узелки Гебердена) и проксимальных (узелки Бушара) межфаланговых суставов кистей, 1-х запястнопястных, коленных, тазобедренных, 1-х плюснефаланговых суставов, шейного и поясничного отделов позвоночника; увеличение боли при движении, остеофиты и сужение суставных щелей на рентгенограммах; лабораторные нарушения отсутствуют.

Незначительная припухлость мягких тканей, вовлечение дистальных межфаланговых суставов, отсутствие выраженной утренней скованности, увеличение выраженности боли к концу дня

Системная красная волчанка

Аутоиммунное заболевание, характеризующееся продукцией антител к множеству различных клеточных и внутриклеточных белков, симметричным поражением мелких суставов кистей, лучезапястных и коленных суставов и развитием неэрозивного деформирующего артрита (Жаку); может быть отек мягких тканей, но внутрисуставной выпот минимален

Артрит- недеформирующий (за исключением артрита Жаку); наличие АНФ (однако, 30% больных РА имеют АНФ), редко – невысокие титры РФ; на рентгенограммах – отсутствие костных эрозий

Подагра

Отложения кристаллов моноурата натрия в тканях сустава и вокруг; первая атака – моноартикулярная, с преимущественным поражением 1 плюснефалангового сустава; при хронической форме может быть симметричное поражение мелких суставов кистей и стоп с наличием тофусов; возможны субкортикальные эрозии на рентгенограммах

В 30% случаев выявляется РФ; диагноз устанавливается на основании выявления кристаллов в синовиальной жидкости или тофусах с характерным отрицательным двойным преломлением луча при поляризационной микроскопии

Псориатический артрит

Моноартрит, асимметричный олигоартрит, симметричный полиартрит, мутилирующий артрит, поражения осевого скелета

Частое поражение дистальных межфаланговых суставов, веретенообразная припухлость пальцев, характерные для псориаза изменения кожи и ногтей

Анкилозирующий спондилит

Хроническое системное воспалительное поражение осевого скелета; возможно вовлечение периферических суставов; апикальный легочный фиброз; боль в спине

Артрит – асимметричный моно-олигоартрит крупных суставов (тазобедренные, коленные, плечевые), позвоночного столба, крестцово-подвздошных сочленений; носительство HLA-B27

Реактивный артрит (синдром Рейтера)

Вызывается инфицированием различными микроорганизмами (Chlamydia, Escherichia Coli, Salmonella, Campylobacter, Yersinia); симптомокомплекс, включающий уретрит, конъюнктивит и артрит; наличие болей в пяточных областях с развитием энтезитов, кератодермии на ладонях и подошвах и циркулярного баланита

Артрит– олигоартикулярный и асимметричный, с преимущественным поражением нижних конечностей, носительство HLA-B27

Бактериальный эндокардит

Поражение крупных суставов; лихорадка с лейкоцитозом; сердечные шумы

Обязательна культура крови у всех пациентов с лихорадкой и полиартритом

Ревматическая лихорадка

Артрит (мигрирующий, олигоартикулярный с преимущественным поражением крупных суставов), кардит, подкожные узелки, хорея, кольцевидная эритема, лихорадка

Специфические (в отношении стрептококков) серологические реакции

Септический артрит

Обычно моноартикулярный, но может быть и олигоартикулярный; с преимущественным поражением крупных суставов; гипертермия, гиперемия и припухлость суставов с ограничением объема движений; может быть мигрирующим

Культура крови, аспирация жидкости из полости сустава с исследованием клеточного состава, окраской по Грамму и культуральным исследованием; больные РА также могут иметь септический артрит

Вирусные артриты

Парвовирус В19, вирус Эпштейна-Барра, аденовирус, , вирус краснухи, гепатита В и С;

Характерна утренняя скованность с симметричным поражением суставов кистей и лучезапястных, может выявляться РФ, вирусная экзантема Характерный анамнез, подтвержденный серологическими реакциями; вирусный артрит в большинстве случаев спонтанно проходит в течение 4-6 нед. (за исключением артрита, связанного с парвовирусной инфекцией)

Системная склеродермия

Васкулопатия (с поражением мелких сосудов) и фиброз; редко может выявляться артрит, обычно – артралгии; ограничение объема движений, связанное отеком кожи и подкожной клетчатки

Феномен Рейно и уплотнение кожи

Идиопатические воспалительные миопатии

Воспаление мышц, характеризующееся проксимальной мышечной слабостью, повышением уровня КФК и альдолазы, артралгиями и миалгиями, патологическими изменениями электромиограммы, диагностируемое с помощью биопсии мышц

Артрит с выраженным синовитом обнаруживается редко

Смешанное заболевание соединительной ткани

Характерные особенности СКВ, системной склеродермии и миозита; в 60-70% случаев – артрит (может быть деформирующим и эрозивным)

Антитела к рибонуклеопротеину (U1 РНП)

Болезнь Лайма

Системное воспалительное заболевание, вызываемое Borrelia burgdorferi; на ранних стадиях – мигрирующая эритема и кардиальная патология, на поздних – интермитирующий моно- или олигоартрит (у 15% больных может быть хроническим и эрозивным), энцефалопатия и нейропатия

Укус клеща, подтвержденный серологическими реакциями (Western blot); на лайм-боррелиоз; у 5% здоровых людей выявляются «ложно-положительные» серологические реакции

Ревматическая полимиалгия

Диффузная боль и утренняя скованность в осевых суставах и проксимальных группах мышц; припухлость суставов выявляется реже; выраженное ускорение СОЭ; редко возникает в возрасте моложе 50 лет

Ответ на глюкокортикоидную терапию; в 10-15% сочетается с гигантоклеточным артериитом

Болезнь Бехчета

Рецидивирующие болезненные язвы на слизистых рта и гениталий; в 50% - моноартикулярный артрит с преимущественным поражением крупных суставов; увеит; поражение ЦНС; положительный тест «патергии»

Дифференциальный диагноз с поражением глаз (склерит) при РА

Амилоидоз

Периартикулярное отложение амилоида; может быть выпот в полость сустава

Окрашивание аспирированной суставной жидкости конго красным

Гемохроматоз

Нарушение всасывания и отложения железа; аутосомнорецессивное заболевание; увеличение костных структур 2 и 3 пястнофаланговых суставов; повышение уровня железа и ферритина в сыворотке со снижением трансферрин-связывающей способности; на рентгенограммах может выявляться хондрокальциноз

Диагностируется с помощью биопсии печени; ассоциировано с диабетом, сердечной недостаточностью и циррозом

Саркоидоз

Хроническое гранулематозное заболевание, в 10-15% сопровождающееся хроническим симметричным полиартритом (при сочетании с узловатой эритемой формируется синдром Лефгрена)

Характерная клиническая картина и результаты биопсии (гранулема)

Гипертрофическая остеоартропатия

Олигоартрит коленных, голеностопных и лучезапястных суставов; периостальное новообразование кости; глубокая и ноющая боль

«Барабанные палочки», связь с легочным заболеванием, боль в конечностях при определенном положении

Опухоль

Моноартрит; полиартрит – при лимфопролиферативных заболеваниях

Мультицентрический ретикулогистиоцитоз

Дерматоартрит, околоногтевые папулы, болезненный деструктивный полиартрит

Характерные изменения при биопсии пораженного участка кожи

Семейная средиземноморская лихорадка

Рецидивирующие атаки острого синовита (моно- или олигоартикулярного) крупных суставов, ассоциированные с лихорадкой, плевритом и перитонитом

Семейный анамнез, национальные особенности, амилоидоз (позднее осложнение)

Рецидивирующий полихондрит

Распространенное прогрессирующее воспаление и деструкция хрящевой и соединительной ткани; мигрирующий асимметричный и неэрозивный артрит мелких и крупных суставов; воспаление и деформация хряща ушной раковины

В 30% случаев может быть при других ревматических заболеваниях

Фибромиалгия

Распространенная мышечно-скелетная боль и скованность, парестезии, непродуктивный сон, усталость, множественные симметричные «триггерные» точки (для диагноза достаточно наличие 11 из 18); лабораторные исследования и исследование суставов – без патологии

Изредка необходимо проводить дифференциальный диагноз с «ранним» РА

Приложение 2

Общая характеристика противовоспалительных препаратов

Таблица 1-2. Характеристика НВПВ


Лекарственные средства

Рекомендуемые дозы

Препараты с коротким Т 1/2 (< 6 часов)

  • Ацетилсалициловая кислота

2400-6000 мг/сут в 4-5 приемов (применеются крайне редко)

75-150 мг /сут в 2 приема

1200-3200 мг/сут в 4 приема (макс. 3200 мг)

75-150 мг/сут в 3 –4 приема

100-300 мг/сут в 2 приема

200-400 мг/сут в 2 приема

200-300 мг/сут в 2 –3 приема

600-1200 мг/сут в 3-4 приема

Целекоксиб

200-400 мг/сут в 2 приема

Препараты с длительным Т 1/2 (> 6 часов)

500-1500 мг/сут в 2 приема

7,5 - 15 мг/сут в 1 прием

1000мг мг/сут в 2 (макс. 1500 мг)

1000 мг/сут в 2 приема

10-20 мг/сут в 1 прием

200 мг в 2 приема

8-16 мг в 2 приема

Примечение: препараты, относящиеся к категории ингибиторов ЦОГ-2

Таблица 2-2. Побочные эффекты НПВП.


Побочный эффект

Частота, %

Комментарий

Желудочно-кишечные

  • Субъективные симптомы: тошнота, рвота, диспепсия, диарея, запоры, изжога, боли в эпигастральной области.

5-50

  • Чаще развиваются при длительном приеме НПВП

  • Частая причина прерывания лечения в первые месяцы терапии

  • Плохо коррелируют с истиной тяжестью поражения ЖКТ

- примерно у половины больных c желудочными кровотечениями, связанными с приемом НПВП, клинические симптомы поражения ЖКТ отсутствуют

  • Симптоматические поражения слизистой ЖКТ (по данным эндоскопического исследования)

- эрозии

- язвы.


15-80

 Клиническое значение «эндоскопических» язв до конца не ясно:

  • обычно спонтанно рубцуются и не приводят к тяжелым осложнениям.

Локализация:

- язвы желудка (обычно антральные) встречаются в 2-3 раза чаще, чем язвы двенадцатиперстной кишки


 Тяжелые осложнения:

- прободение

- перфорация

- кровотечение


2-4% пациента/год

Поражение кишечника

1-5

Возможная причина анемии

Поражение печени

1-5

Может быть умеренное повышение печеночных ферментов; клиническое значение не ясно

Поражение пищевода

<1

Почечные

Нарушение клубочковой фильтрации

Повышение АД

Сосочковый некроз

Интерстициальный нефрит


Наиболее часто индометацин

1-5

<1

<1

Сердечно-сосудистые

- риск тромбозов

- декомпенсация сердечной недостаточности


!-5

Ингибиторы ЦОГ-2 в очень высоких дозах

Чаще индометацин


Неврологические

Головные боли

Асептический менингит


1-5

<1

<0.01

Наиболее часто индометацин

Ибупрофен, кетопрофен, флурбипрофен, напроксен


Кожные

Зуд, кожная сыпь

<1

Гематологические

- агранулоцитоз


<1

Наиболее часто фенилбутазон, очень редко индометацин

Фенилбутазон


Гиперчувствительность

Наиболее часто ацетилсалициловая кислота

<1

БА, крапивница, пневмонит

Другие

Ототоксичность

<1

Наиболее часто ацетилсалициловая кислота

Бесплодие у женщин

<1

Стоматит, сиаладенит, кардит, васкулит, панкреатит

<1

Наиболее часто фенилбутазон

Cульфонамидная алергия

<1

Целекоксиб (назначение препарата противопоказано)

Бронхоспазм

ЦОГ-2 ингибиторы реже, чем аспирин и «стандартные» и НПВП

Таблица 3-2. Лекарственные взаимодействия НПВП.


ЛС
Результат взаимодействия
Рекомендации

Группы ЛС

-адреноблокаторы

Снижение антигипертензивного эффекта.

Контролировать АД

Вакцины

Уменьшение эффекта вакцин

Диуретики калийсберегающие (триамтерен)

Снижение функции почек

Контролировать функцию почек.

Диуретики тиазидные и петлевые

Снижение натрийуретического и антигипертензивного эффектов диуретиков

Может понадобиться коррекция дозы диуретиков.

Другие НПВП (включая низкие дозы аспирина)

Увеличение риска НПВП-гастропатии

Динамическое наблюдение за побочными эффектами

Ингибиторы АПФ

Снижение антигипертензивного эффекта, повышение риска нефротоксичности и гиперкалиемии

Контролировать АД, функцию почек, уровень калия.

Непрямые антикоагулянты

Повышение риска желудочно-кишечного кровотечения.

Динамическое наблюдение за побочными эффектами

Салицилаты

Уменьшение эффекта салицилатов. При отмене ГК, если пациент получает высокие дозы салицилатов, возможна интоксикация салицилатами.

При отмене ГК может понадобиться коррекция дозы салицилатов.

Фторхинолоны

Повышение риска судорог

Контролировать побочные эффекты.

Отдельные ГЛС

Гидралазин

Снижение антигипертензивного эффекта.

Контролировать АД

Лития препараты

Снижение почечного клиренса лития

Коррекция дозы лития

Метотрексат

Снижение выделения метотрексата почками.

Пациентам, получающим метотрексат в высоких дозах (онкология), желательно избегать комбинации.

Рифампицин

Усиление метаболизма ГК

Может понадобиться повышение дозы ГК

Фенитоин

Уменьшение эффекта ГК, при взаимодействии с фенилбутазоном – повышение токсичности фенитоина

Избегать сочетанного применения с фенилбутазоном.

Циклоспорин

Потецииирование нарушения функции почек, повышение уровня диклофенака в сыворотке крови.

Контролировать функции почек.

Назначение минимально возможной дозы диклофенака.

</5></130>

Источник: http://medznate.ru/docs/index-5180.html?page=4

  • Раздел: Облысение |
  • Автор: Hastin
  • Комментариев: 8
  • Просмотров: 168 |