Оклюзионный пилинг

Your SlideShare is downloading. ×
Терапия акне в зависимости от степени тяжести заболевания: клинический опыт

Like this document? Why not share!

260

Published on Mar 31, 2015

В статье рассматриваются общие принципы терапии акне в зависимости от степени тяжести. …

В статье рассматриваются общие принципы терапии акне в зависимости от степени тяжести.
Дана классификация, описание различных степеней тяжести заболевания, современные подходы
в терапии акне. Представлен опыт лечения акне и ухода за кожей. На основе анализа
литературы и собственного опыта обсуждается применение системных изотретиноинов
(препарата «Акнекутан») в терапии различных форм акне.

0 Comments 0 Likes Statistics Notes
Views

Total Views

260

On Slideshare

0

From Embeds

0

Number of Embeds

4

Actions

Shares

0

Downloads

1

Comments

0

Likes

0

Embeds 0

No embeds

Report content

No notes for slide

  • 1. И З В Р А Ч Е Б Н О Й П Р А К Т И К И 103Вестник Эстетической Медицины, 2011, том 10, №3 C егодня проблемы диагностики и терапии акне по прежнему актуальны, несмотря на большое количество публикаций и иссле дований по данной теме [1 8]. Высыпания на ко же являются следствием изменения состояния не только кожи, но и организма в целом, подчерки вают хроническое, часто рецидивирующее тече ние этого дерматоза, сложность его патогенеза и необходимость комплексного подхода к терапии заболевания [2, 5, 8]. Акне (P. аcne) — одна из самых распространенных дерматологических патологий, требующая не только адекватного лечения, но и специального ухода за кожей. Важно отметить, что акне являет ся мультифакториальным заболеванием, в разви тии которого играют роль изменения гормональ ного фона, нарушения иммунного статуса, микро циркуляции кожи, смешанная инфекция, дефи цит цинка в организме, расстройства со стороны желудочно кишечного тракта, наследственная предрасположенность. Согласно данным статистики, акне поражает око ло 85% молодых людей в возрасте от 12 до 24 лет, около 8% людей в возрасте от 25 до 34 лет и при мерно 3% — в возрасте от 35 до 44 лет [10]. Диа гностика акне, как правило, не вызывает затруд нений у врача дерматолога. Однако огромное ко личество современных медикаментозных и кос метологических средств порой создает дополни тельные сложности для выбора наиболее подхо дящей тактики терапии. Залогом успешного лече ния акне является адекватный подбор препара тов с учетом стадии болезни и индивидуальных особенностей конкретного пациента. Выбор схе мы лечения зависит от возраста пациента, типа Терапия акне в зависимости от степени тяжести заболевания: клинический опыт В статье рассматриваются общие принципы терапии акне в зависимости от степени тяжести. Дана классификация, описание различных степеней тяжести заболевания, современные подходы в терапии акне. Представлен опыт лечения акне и ухода за кожей. На основе анализа литературы и собственного опыта обсуждается применение системных изотретиноинов (препарата «Акнекутан») в терапии различных форм акне. Ключевые слова: акне; клиническая картина акне; степени тяжести акне; лечение акне; уход за кожей с акне 1 Юцковская Яна Александровна, д.м.н., профессор, зав. кафедрой дерматовенерологии и косметологии ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России», директор ООО «Профессорская клиника Юцковских», внештатный эксперт Росздравнадзора, г. Владивосток E mail: 2 Еременко Ирина Евгеньевна, врач дерматовенеролог, ООО «Профессорская клиника Юцковских», г. Владивосток E mail: 3 Ковальчук Екатерина Владимировна, врач дерматовенеролог, ООО «Профессорская клиника Юцковских», г. Владивосток E mail: Сa 4 Юцковская Ирина Александровна, к.м.н., врач дерматовенеролог, зам. начальника военного санатория «Гудаутский» МО РФ по медицинской части, начальник части, г. Гудаута, Республика Абхазия E mail: irina Я. А. Юцковская1 И. Е. Еременко2 Е. В. Ковальчук3 И. А. Юцковская4
  • 2. И З В Р А Ч Е Б Н О Й П Р А К Т И К И 104 Вестник Эстетической Медицины, 2011, том 10, №3 кожи, сопутствующей патологии и образа жизни. Совокупность всех этих факторов и полное взаи мопонимание между врачом и пациентом являют ся гарантией получения хороших результатов проводимой терапии. ИЗМЕНЕНИЯ В КОЛИЧЕСТВЕ, СТРУКТУРЕ И ДИНАМИКЕ ОБРАЩЕНИЙ ПАЦИЕНТОВ С АКНЕ ЗА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ В последнее десятилетие дерматологи отмечают увеличение обращаемости пациентов с акне, а также фиксируют все большее число больных старше 30 лет, как правило, на фоне эндокрин ной патологии [2, 7]. Результаты проведенного на базе «Профессор ской клиники Юцковских» (ПКЮ) г. Владивос тока анализа данных за период с 2005 по 2010 год выявили значительный рост заболеваемости ак не (рис. 1). При этом регистрируется увеличение количества обращений в клинику пациентов муж чин, что подтверждает правильность выбранной модели просветительской работы в Приморском крае: обычно эта категория пациентов не спешит с визитом к врачу. Возраст большинства пациентов, обращающихся к врачу по поводу акне, по данным в России и в мире, составляет от 12 до 19 лет, что подтвержда ет и статистика обращаемости в Дальневосточ ном федеральном округе (рис. 2) [9]. Несомненно, чаще стали обращаться пациенты с легкой и средней степенью тяжести акне (рис. 3). Этот факт также говорит о правильности подхо да к диспансеризации и наблюдению за этой группой пациентов. ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПИИ АКНЕ И ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ Для определения форм акне мы используем моди фицированную классификацию G. Plewig, M. Kligman (в соответствии с рекомендациями Экспертного совета Российского общества дерма товенерологов) [1]: • акне обыкновенные, • комедональные акне, • папулопустулезные акне, • узловатокистозные акне. В клинической практике степень тяжести заболе вания оценивается в соответствии с рекоменда циями, предлагаемыми G. Plewig, M. Kligman (2004) (табл. 1) [1]. Клинически акне отличается выраженным по лиморфизмом элементов. На фоне повышенно го салоотделения на коже лица (носа, щек, лба, подбородка) появляются открытые и закрытые комедоны. Часть комедонов трансформируется в папулы или пустулы. Папулопустулезные вы сыпания могут локализоваться не только на ли це, но и на шее, плечах, груди и верхней поло вине спины (в себорейных зонах) [1]. Поэтому лечение акне никогда не бывает одинаковым у разных пациентов и всегда назначается прежде всего с учетом формы и степени тяжести забо левания. Рис. 1. Динамика обращаемости пациентов с акне в ПКЮ (2005–2010 гг.) в зависимости от пола Рис. 2. Динамика обращаемости пациентов с акне в ПКЮ (2005–2010 гг.) в зависимости от возраста Рис. 3. Динамика обращаемости пациентов с акне в ПКЮ в зависимости от степени тяжести заболевания (2005–2010 гг.)
  • 3. И З В Р А Ч Е Б Н О Й П Р А К Т И К И 105Вестник Эстетической Медицины, 2011, том 10, №3 При выборе терапии акне следует также учитывать возможность предупреждения вторичных измене ний на коже, в первую очередь — поствоспалитель ной пигментации и атрофических рубцов [4]. Не вызывает сомнения, что основным пусковым моментом развития акне служит дисфункция гор мональной системы: • угри новорожденных являются следствием гор монального криза внутриутробного периода, ги перпродукции тестостерона, резкого снижения эстрола в первые недели жизни; • акне юношеского возраста возникают в период полового созревания на фоне дисбаланса эндо кринной, вегетативной и центральной нервной систем с гиперпродукцией кожного сала; • предменструальные акне появляются у женщин молодого возраста в прогестероновую фазу мен струального цикла; • высыпания, связанные с дисфункцией эндо кринной системы, возникают значительно позже периода полового созревания либо являются продолжением юношеских акне. Следовательно, заболевание, при котором име ются признаки повышенной продукции андроге нов, относится к междисциплинарной патологии и требует пристального внимания дерматолога косметолога, гинеколога, эндокринолога [10]. В связи с этим мы сочли целесообразным поде литься собственным опытом междисциплинарно го подхода к терапии и реабилитации кожи паци ентов с акне. Сложность патогенеза и разнообразие клиничес ких форм акне обуславливают разработку самых разных методов лечения заболевания. Условно их можно разделить на три группы по направленно сти действия: 1) методы, снижающие секрецию кожного сала; 2) методы, направленные на нормализацию про цессов кератинизации канала сально волосяного фолликула; 3) микробные факторы. В результате многолетних клинических наблюде ний нами разработаны дифференцированные подходы к терапии акне в зависимости от степе ни тяжести этого заболевания. ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ АКНЕ I степень тяжести акне (легкая) При дебюте акне первой линией лечения являет ся наружная терапия. При легкой степени акне назначается только наружная терапия. Во всех остальных случаях проводится комбинированная терапия, включающая также применение препа ратов системного действия. Наружные препараты предназначены для дли тельного лечения: минимальный курс составляет 3 месяца. После его окончания необходимо про филактическое применение лекарственных средств для предотвращения обострения заболе вания. При легкой степени акне средство местной тера пии должно обладать кератолитическим, комедо нолитическим, противовоспалительным, анти Степень тяжести I (легкая) степень — комедональные акне (аcne сomedonica) II (средняя) степень — папулопустулезные акне (аcne рapulopustulosa) III (тяжелая) степень — папулопустулезные акне (аcne рapulopustulosa) IV (очень тяжелая) степень — конглобатные акне (аcne сonglobata) Таблица 1 Определение степени тяжести акне Комедоны <20 >20 >20 множе- ственные Папулы Пустулы <10 10–20 >20 множе- ственные Папулы (> 1 см) отсутствуют <10 10–20 >20 Узлы Кисты Фистулы отсутствуют отсутствуют мало много Воспаление отсутствует четкое сильное очень сильное и глубокое Рубцы отсутствуют отсутствуют есть есть
  • 4. И З В Р А Ч Е Б Н О Й П Р А К Т И К И 106 Вестник Эстетической Медицины, 2011, том 10, №3 бактериальным и антиандрогенным действием. По нашему мнению, препаратом выбора, отвеча ющим современным требованиям и воздействую щим на основные звенья патогенеза заболевания, является азелаиновая кислота («Скинорен»). Адекватный выбор топического средства очень важен, так как в большинстве случае при легкой степени акне он позволяет обойтись только мест ной терапией. Азелаиновая кислота устраняет ги перкератоз устьев фолликулов сальных желез, уменьшает толщину эпидермиса, при регулярном использовании (в течение 4–6 месяцев) приводит к нормализации процесса дифференцировки кле ток эпидермиса, что и определяет лечебный эф фект. При легкой степени акне азелаиновая кис лота назначается в форме 15% го геля 2 раза в день. Следует убедить пациента в необходимости длительного применения препарата, в течение 3–4 месяцев как минимум, и недопустимости са мостоятельной его отмены (при неоправданных ожиданиях быстрого результата). В качестве системной терапии при легкой степе ни акне мы рекомендуем применение биологиче ски активной добавки к пище «Иннеов Чистая кожа» (Inneov Lab., Франция). Ингредиенты, вхо дящие в ее состав, оказывают несколько направ ленных действий: • Сульфат магния и пиридоксин (витамин В6) предупреждают стрессиндуцированную альтера цию клеток кожи, сохраняя клеточный гомео стаз. Пиридоксин способствует улучшению свя зей между нервными клеткам. Сульфат магния препятствует выработке в результате воздейст вия на организм стрессовых факторов субстан ции Р, стимулирующей работу сальных желез. • Цинк оказывает противовоспалительное дейст вие, нормализует выработку кожного сала. • Экстракт косточек белого винограда в сочета нии с витамином С укрепляют кровеносные сосу ды и активизируют микроциркуляцию крови в коже. Благодаря этому обновление всех слоев ко жи происходит гораздо быстрее. Кроме того, ви тамин С, будучи антиоксидантом, защищает кожу от действия свободных радикалов, улучшая тем самым цвет лица. Из процедур ухода за кожей показаны ультразву ковая или аспирационная эксфолиация, поверх ностный химический пилинг. При I степени тя жести акне оправдано проведение чистки кожи методом вапоризации, так как в этом случае пре валирует первичный морфологический элемент — открытый или закрытый комедон. В то же вре мя исключается частое применение механичес кой чистки, так как это приводит к дисбалансу структуры водно липидной мантии, что, в свою очередь, активизирует защитную функцию кожи и усиливает жирность последней. Поэтому чист ка лица возможна в исключительных случаях и только по назначению и под контролем врача ко сметолога. Важной и неотъемлемой составляющей ком плексной терапии акне является ежедневный до машний уход за кожей с помощью лечебной кос метики, которая обеспечивает бережное очище ние, адекватное увлажнение кожи, оптимизирует салоотделение, подавляет рост бактерий и умень шает воспаление. Для ежедневного очищения кожи лица целесооб разно использовать гели, обладающие керато— и себорегулирующим, противовоспалительным действием, с уровнем рН 5,5, не содержащие мы ла и спирта. Для домашнего ухода мы рекоменду ем линию для жирной и проблемной кожи «Эфаклар» (La Roche Posay, Франция). Для ежедневного ухода за кожей подростков мы используем корректирующий крем гель этой ли нии, который одновременно оказывает: • кератолитический эффект — за счет содержа ния LHA (липогидроксикислоты); • противовоспалительное действие — благодаря входящему в его состав никотинамиду; • бактерицидное — за счет пироктона оламина. По нашим наблюдениям, уже через месяц после применения этого средства значительно умень шается количество комедонов и воспалительных элементов. Достоинством крема геля «Эфаклар» является также и отсутствие в его составе спир та, красителей, парабенов, маслянистых компо нентов, которые отягощают течение акне. Для ухода за кожей взрослых в качестве керато литического средства мы рекомендуем «Эфаклар К». Это средство, помимо эффекта микроотшелу шивания, оказывает действие, регулирующее процессы пролиферации и дифференцировки ке ратиноцитов, уменьшает продукцию кожного са I степень тяжести акне. До и после лечения
  • 5. И З В Р А Ч Е Б Н О Й П Р А К Т И К И 107Вестник Эстетической Медицины, 2011, том 10, №3 ла; входящий в его состав линолеат ретинола об ладает противорецидивными свойствами. Для увлажнения кожи можно назначить увлажня ющую матирующую эмульсию «Эфаклар М». Со держащиеся в ней активные компоненты — цинк и витамины C, G — снижают выработку кожного сала; кроме того, цинк устраняет жирный блеск, глубоко очищает поры. Витамин Е защищает от воздействия внешних факторов, усиливающих выработку кожного сала. II степень тяжести акне (средняя) По нашему мнению, средняя степень тяжести ак не является показанием для назначения систем ной терапии. Приоритетными считаем три на правления: антибактериальную терапию, антиан дрогенную терапию, иногда и системные ретино иды [2]. Последние назначаются в случае, если пациент не хочет или не может лечиться наруж ными средствами и следовать предписанной схе ме ухода. Системная антибиотикотерапия включает приме нение на выбор врача клиндамицина, эритроми цина, тетрациклина, ко тримоксазола, азитроми цина. P. acne высокочувствительны к различным анти биотикам, однако не все антибиотики способны проникать в фолликулярный аппарат, сальную железу. В этом плане доксициклин, моноциклин, ко тримоксазол, хорошо растворимые в жирах, имеют преимущество перед другими антибакте риальными препаратами. В нашей практике хороший результат показал азитромицин, что объясняется его широким ан тибактериальным действием. Это препарат выпу скается в удобной дозировке по 1 грамму (соот ветствует дозе, назначаемой для приема 1 раз в неделю), а это важно, учитывая длительность те рапии (от 4 недель) [9]. Женщинам репродуктивного возраста, по показа ниям и при неэффективности только наружной терапии, для снижения синтеза кожного сала считаем целесообразным назначение истинных антиандрогенов с содержанием дросперинона («Джес», «Ярина»). Их применение обусловлено действием прогестагенов, которые блокируют связывание андрогенов со специфическими ре цепторами, находящимися в сально волосяном фолликуле, что приводит к уменьшению продук ции кожного сала. Механизм антиандрогенного действия комбини рованных оральных контрацептивов заключает ся в снижении продукции гонадотропинов, ре дукции уровня циркулирующих андрогенов, уве личении связывания андрогенов, снижении сек реции андрогенов надпочечниками, ингибирова нии 5α редуктазы, связывании андрогенных ре цепторов. На коже это действие выражается в снижении жирности, устранении элементов ак не, сужении протоков сальных желез [9]. Альтернативой наружному лечению при средней степени тяжести акне, чаще всего по психоэмоци ональным показаниям, является применение изо третиноинов (препаратов «Роаккутан», «Акнеку тан»), с достижением кумулятивной дозы, в сред нем по 20 и 16 мг ежедневно. Преимущество здесь можно отдать «Акнекутану», так как он позволяет снизить однократную дозу изотретиноина на 20% — с 10 мг до 8 мг и с 20 мг до 16 мг, а курсовую дозу — до 100 мг. Сокращение курсовой дозы способст вует снижению числа побочных эффектов (таких как тошнота, боль в эпигастрии, изотретиноино вый хейлит). Усвояемость «Акнекутана» менее за висит от приема пищи — это определяет достаточ ную биодоступност препарата и уверенность в его усвоении даже при неполном соблюдении пациен том предписаний по его приему [3]. Местная терапия при средней степени тяжести акне должна назначаться с учетом возможного воздействия топического препарата на опреде ленные звенья патогенеза. За основу всегда бе рется выбранный вариант базовой системной те рапии, учитываются механизмы действия систем ного препарата на патогенез акне. По данным литературы, азелаиновая кислота ока зывает местное антиандрогенное действие: она ингибирует активность 5α редуктазы I типа, что приводит к снижению содержания дегидротесто стерона в себоцитах, нормализации процессов кератинизации и салоотделения [12, 13, 14]. Та ким образом, на сегодняшний день азелаиновая кислота является единственным негормональ ным средством для наружного применения, обла дающим антиандрогенной активностью, что, не сомненно, дает основание для выбора именно этого препарата при любом варианте системного лечения. Из процедур ухода за кожей, входящих в ком плексную терапию, можно применять ультразвуII степень тяжести акне. До и после лечения
  • 6. И З В Р А Ч Е Б Н О Й П Р А К Т И К И 108 Вестник Эстетической Медицины, 2011, том 10, №3 ковую или аспирационную эксфолиацию, хими ческий пилинг (окклюзионный пилинг ABR (Holy Land, Израиль), лучше поверхностный — как более щадящий. Однако все эти процедуры проводятся в период ремиссии. При второй сте пени тяжести можно назначить косметическую механическую чистку, но без вапоризации, с ис пользованием комедонолитических средств. Таким образом, процедуры ухода за кожей явля ются важной составляющей терапии акне сред ней степени тяжести, но обращаться к ним нуж но осторожно, помня о превалировании воспале ния в этой стадии заболевания и следуя врачеб ному принципу «не навреди!». В качестве домашнего ухода мы используем сред ства линии «Эфаклар», рекомендованные при ак не легкой степени тяжести. III степень тяжести акне (тяжелая) При тяжелой степени акне мы считаем необходи мым применение одного из вариантов системной терапии (антибактериальные препараты, антиан дрогены, изотретиноин) как базового лечения. В качестве поддерживающего курса рекомендуется использование топических средств. При тяжелом течении акне превалируют при знаки эпидермально дермального воспаления кожи. Как следствие, местное лечение должно иметь противомикробную и противовоспали тельную направленность и применяться дли тельно. Поэтому мы опять обращаемся к препа ратам азелаиновой кислоты («Скинорен»). По падая внутрь бактерий, азелаиновая кислота за кисляет внутриклеточную среду, что играет оп ределенную роль в ее антибактериальном дейст вии на ряд аэробных и анаэробных микроорга низмов [10]. Это вещество оказывает также ан тимикостатический эффект, влияет на заключи тельные стадии эпидермальной кератинизации. В низких концентрациях (около 100 мМ) азелаи новая кислота почти полностью ингибирует синтез белка в клетках P. acnes, демонстрируя бактериостатический эффект, а при повышении ее концентрации до 500 мМ дополнительно раз вивается бактерицидное действие [2]. Таким об разом, учитывая все эти свойства азелаиновой кислоты, мы рекомендуем ее назначение в фор ме 15% ного геля для местной терапии в период реализации воспаления в комплексе с базовой системной терапией. Аппаратные, химические и механические методы ухода при тяжелой степени акне не назначаются. Интенсивное применение местных лекарствен ных препаратов пересушивает кожу. Поэтому для домашнего ухода мы используем более щадящие очищающие средства («Эфаклар мусс»), а также средства, успокаивающие и увлажняющие жир ную кожу («Эфаклар Н»). В качестве дополни тельного ухода мы рекомендуем «Нутритик» (La Roche Posay, Франция) для губ и «Гидрафаз» (La Roche Posay, Франция) для контура глаз. IV степень тяжести акне (очень тяжелая) При очень тяжелом течении акне, когда происхо дит гнойное расплавление дермы, мы являемся сторонниками назначения только системной те рапии изотретиноинами. Причем терапия долж на быть длительной (более 8 месяцев), с обяза тельным достижением кумулятивной — что очень индивидуально — дозы. По нашему мнению, альтернативы системному лечению изотретиноинами нет. Это единствен ные препараты, системно влияющие на все пато генетические факторы заболевания. Изотретино ины значительно снижают продукцию кожного сала, уменьшают формирование комедонов в ре зультате нормализации уровня дифференциров ки клеток эпителия стенки и устья волосяного фолликула. «Акнекутан» назначается из расчета 0,4–0,8 мг/кг массы пациента в сутки. Для эффективной терапии «Акнекутаном» кумулятивная доза на курс лечения должна составлять 100–120 мг на 1 кг массы пациента. Продолжительность лечения — от 4 до 10 месяцев в зависимости от суточной дозы препарата [3]. Считаем, что изотретиноины являются эффек тивными препаратами для лечения акне, а их воз можные побочные эффекты предсказуемы и мо гут быть легко и эффективно устранены. Любые косметические процедуры, предполагаю щие нарушение целостности кожи, не рекоменду ется назначать в течение нескольких месяцев по сле окончания лечения акне — это время, необхо димое для реализации ее репаративных возмож ностей. В домашнем уходе рекомендуется использовать щадящие препараты для очищения кожи, успокаIII степень тяжести акне. До и после лечения
  • 7. И З В Р А Ч Е Б Н О Й П Р А К Т И К И 109Вестник Эстетической Медицины, 2011, том 10, №3 ивающие и увлажняющие средства (те же, что ре комендуются при средней тяжести акне). Средства дополнительного ухода за губами («Нутритик») применяются сразу после назна чения изотретиноина, так как первым нежела тельным явлением может быть изотретиноино вый хейлит. В заключение подчеркнем, что акне — это меж дисциплинарная нозология. Поэтому сложный путь лечения пациента с этим заболеванием дер матолог косметолог сможет успешно преодолеть, если будет опираться на помощь врачей других специальностей. Предложенные нами схемы лечения, безусловно, не безапелляционная инструкция, а лишь реко мендации, основанные на длительном клиничес ком наблюдении. ЛИТЕРАТУРА 1. Акне / Под ред. А.А. Кубановой . — М.: ДЭКС — Пресс, 2010. — 28 с. 2. Акне у подростков / Масюкова С.В., Гладько В.В., Гущина В.В., Саламова И.В. // Consilium Medicum. — 2003. — Т. 5, №6. — С. 23–26. 3. Акнекутан в современной терапии / Волкова Е.Н., Родина Ю.А., Сорокина Е.А., Тарасова М.В., Есимбиев М.Л. // Росс. журнал кожн. и венерич. болезней. — 2010. — №6. — С. 33–36. 4. Гущина Н.С., Корчевая Т.А. Эффективная наружная терапия пациентов с угревой болезнью // Русск. мед. журнал. — 2005. — №7. — С. 482–484. 5. Молочков В.А., Шишкова М.В., Корнева Л.В. Комплексное лечение вульгарных угрей // Росс. журнал кожн. и венерич. болезней. — 2004. — №2. — С. 61–63. 6. Олисова О.Ю., Галиуллина Н.И. Угревая болезнь // Натуральная фармакология и косметология. — 2004. — №1. — С. 6–10. 7. Сазыкина Л.Н., Альбанова Н.И. Клиническая эффективность различных лекарственных форм ретиноидов при обыкновенных угрях // Росс. журнал кожн. и венерич. болезней. — 2004. — №2. — С. 63–69. 8. Угревая сыпь как медико социальная проблема юношества/ Кунгуров Н.В., Кохан М.М., Курилко О.Н., Жукова Т.Н., Кениксфест Ю.В., Ивашкевич А.Г., Хосева Е.Н., Кащеева Я.В., Шабардина О.В. // Уральский мед. жур нал. — 2004. — №3 (4). — С. 4–8. 9. Юцковская Я.А., Малова Т.А., Еременко И.Е. Андрогензависимые синдромы кожи, роль антиандрогенной те рапии на современном этапе // Клинич. дерматология и венерология. — 2010. — №5. — С. 84–89. 10. Юцковская Я.А., Маслова Е.В., Метляева Н.Б. Опыт междисциплинарного подхода к терапии и косметоло гической реабилитации кожи пациентов с угревой болезнью // Дальневосточн. вестник дерматовенерологии, дер матокосметологии и сексопатологии. — 2007. — №1. — С. 11–13. 11. Юцковская Я.А., Наход Е.Н., Ковальчук Е.В. Современные возможности местной патогенетической тера пии акне // Дальневосточн. вестник дерматовенерологии, косметологии и пластич. хирургии. — 2010. — №1 (7). — С. 15–17. 12. Cunliffe W.J. Acne: when, where and how to treat // Practitioner. — 2000. — Vol. 244 (1615). — P. 865–870. 13. Deplewski D., Rosenfield R.L. Role of Hormones in Pilosebaceous Unit Development // Endoczine Reviews. — 2000. — № 21(4). — P.363–398. 14. Fried R.G. Nonpharmacologic treatments in psychodermatology // Dermatol. clin. — 2002. — № 20 (1). — P.177–185. IV степень тяжести акне. До и после лечения
Recommended More from User
  • Клинические случаи нежелательных явлений в практике врача-косметолога…

    kpyu

    120

  • генеалогия улыбки

    Сергей Троицкий

    761

  • Возможности улучшения качества кожи у женщин. Результаты клинического исследова……

    kpyu

    72

  • MultiPulse CO2

    asclepion

    266

  • RST2014_Krasnodar_LaserBioMed

    RussianStartupTour

    223

  • Dr. Patrick Treacy lectures on IPL (Dublin)

    Patrick Treacy

    1,025

  • BASICS OF LASER AND IT'S USE IN DERMATOLOGY

    Rohit Singh

    1,576

  • Laser dermatology

    Minh Toai Duong

    5,686

  • Laser & Its Application

    Tuhin_Das

    30,319

  • Laser ppt

    seva for poor people

    70,918

  • Коррекция средней трети лица: профилактика формирования носогубной борозды…

    kpyu

    120

  • Векторный лифтинг кожи. Доказанный коллагеногенез.…

    kpyu

    251

  • Radiesse l'injectable innovateur

    aesthelys

    5,556

  • Комбинированные техники коррекции носогубной складки…

    kpyu

    160

  • IRATI @ RINA Workshop 2014, Dublin

    IRATI project

    724

  • Коррекция круговой мышцы глаза с применением препарата Диспорт…

    kpyu

    126

  • Tattoostar Effect

    asclepion

    176

  • Preowned and New Lumenis Laser Equipments for Sale - 1-888-985-1897

    Preowned Lasers

    3,472

  • RST2014_Krasnodar_GradientSensitizedLaserCrystals

    RussianStartupTour

    45

  • Phasellus m.u. рубидиевый стандарт частоты porta

    Alexander Ivlev

    341

  • Raylife

    asclepion

    171

  • TattooStar Effect

    asclepion

    75

  • Применение Er:Yag 2940 Dual mode в терапии постакне

    kpyu

    39

  • MedioStar NEXT

    asclepion

    362

  • Branding - Family of Products

    jim venable

    776

  • Презентация лазеров Candela

    dezir-clinic

    348

  • Waterlase iPlus

    codji

    62

  • Facelab

    asclepion

    111

  • iLase (russian)

    codji

    64

  • USSR history high energy lasers

    Dmitry Tseitlin

    436

  • Женская предстательная железа. Современные возможности малоинвазивной коррекции……

    kpyu

    225

  • Waterlase MD (Russian)

    codji

    50

  • Comparison of Marginal Microleakage of Glass Ionomer Restorations in Primary Mo……

    Sila Ode

    350

  • SmartLipo Laser Liposuction

    Laserklinic

    158

  • Dr. Patrick Treacy lectures on Carboxytherapy to the Royal Society of Medicine ……

    Patrick Treacy

    401

  • Малоинвазивный метод лечения крауроза вульвы…

    kpyu

    104

  • Preowned and New Laserscope Laser Equipments for Sale

    Preowned Lasers

    3,130

  • Hoya Conbio Preowned and New Cosmetic Laser Equipments for Sale

    Preowned Lasers

    3,880

  • Vaser presentation

    VaserLiposelection

    1,769

  • применение лазеров

    alle-getman

    1,159

  • Azelaic Acid in the Treatment of Acne in Adult Females: Case Reports

    kpyu

    17

  • Возможности улучшения качества кожи у женщин. Результаты клинического исследова……

    kpyu

    72

  • Клинические случаи нежелательных явлений в практике врача-косметолога…

    kpyu

    120

  • Воспаление. типология и профилактика.

    kpyu

    24

  • Клинический опыт применения ER:YAG-лазера и PRP в терапии постакне…

    kpyu

    86

  • Гиперандрогения и комбинированные оральные контрацептивы…

    kpyu

    112

  • Прогнозирование результатов ботулинотерапии (препарат Диспорт) в верхней трети ……

    kpyu

    315

  • Косметические проблемы у женщин разного возраста: взгляд дерматолога и косметол……

    kpyu

    85

  • Коррекция круговой мышцы глаза с применением препарата Диспорт…

    kpyu

    126

  • Терапия кожи с признаками хронологического старения препаратом Meso-Wharton P19……

    kpyu

    36

  • Малоинвазивный метод лечения крауроза вульвы…

    kpyu

    104

  • Коррекция средней трети лица: профилактика формирования носогубной борозды…

    kpyu

    120

  • Консенсус по применению инкоботулотоксина А в практике специалиста эстетической……

    kpyu

    55

  • Консенсус по применению инкоботулотоксина А в практике специалиста эстетической……

    kpyu

    84

  • Комбинированные техники коррекции носогубной складки…

    kpyu

    160

  • Комбинированные инъекционные препараты Гиалуаль™ для профилактики и коррекции в……

    kpyu

    37

  • Изучение влияния препарата «Клайра»

    kpyu

    52

  • Постпубертатное акне у женщин

    kpyu

    56

  • Применение Er:Yag 2940 Dual mode в терапии постакне

    kpyu

    39

  • Calcium Hydroxylapatite Over a Decade of Clinical Experience

    kpyu

    54

  • Женская интимная хирургия: обзор методов и тенденций…

    kpyu

    457

  • A Randomized, Split-Face, Histomorphologic Study Comparing a Volumetric Calcium……

    kpyu

    120

  • Возможности улучшения качества кожи у женщин разных возрастных групп. Промежуто……

    kpyu

    276

  • Векторный лифтинг кожи. Доказанный коллагеногенез.…

    kpyu

    251

  • Клинический случай нейрофиброматоза из практики врача-дерматовенеролога…

    kpyu

    194

  • Птоз верхнего века как осложнение ботулинотерапии…

    kpyu

    682

  • Нехирургические методы коррекции формы носа…

    kpyu

    118

  • Инъекционная мезотерапия с использованием препарата Meso-Xanthin™ F199…

    kpyu

    78

  • Влияние оральных контрацептивов на кожу пациенток при комбинированном лечении с……

    kpyu

    67

  • Нежелательные явления в инъекционной косметологии…

    kpyu

    2,102

  • Авторский метод лечения преждевременной эякуляции с помощью гиалуроновой кислоты…

    kpyu

    161

  • Женская предстательная железа. Современные возможности малоинвазивной коррекции……

    kpyu

    225

  • Комбинированная хирургическая лабиопластика и интимная контурная пластика в кор……

    kpyu

    544

  • Рациональность применения новых лекарстве……

    kpyu

    127

  • Патогенетическое обоснование эффективности современных наружных препаратов для ……

    kpyu

    64

  • Клинический случай абсцедирующего подрывающего перифолликулита Гоффмана…

    kpyu

    304

  • Коррекция инволюционных изменений аногенитальной области у женщин. Клинические ……

    kpyu

    443

  • Результаты открытого сравнительного рандо……

    kpyu

    86

  • Андрогензависимые синдромы кожи у женщин: роль антиандрогенной терапии на совре……

    kpyu

    1,226

  • Азелаиновая кислота в наружном лечении угревой болезни легкой и средней степене……

    kpyu

    253

LinkedIn Corporation © 2015

Источник: http://www.slideshare.net/kpyu/ss-46484528

  • Раздел: Zerosmoke |
  • Автор: Cpt Nemo
  • Комментариев: 30
  • Просмотров: 2066 |