: : Разделы сайта : :
Британские ученые,игра улучшающая зрение
: : Календарь : :
: : Архивы : :
: : Пустой блок : :

Обратная связьСвязь с администрацией

Обнаружение уробилина в моче при гепатите в свидетельствует о нарушении какой функции печени

БИЛИРУБИНУРИЯ - наличие билирубина в моче. Билирубин является конечным продуктом обмена желчных пригментов.

В норме билирубин в моче не выявляется. Появлению его в моче в конъюгированной форме предшествует гипербилирубинемия. Билирубин относится к группе хромопротеинов и является конечным продуктом распада гемоглобина, миоглобина, цитохрома, каталазы и др. веществ. Образование билирубина происходит главным образом в РЭС селезенки, печени, костного мозга. В плазме билирубин связывается альбумином, образуя комплексное соединение (неконъюгированный, свободный или непрямой билирубин), которое не проходит почечный фильтр. Неконъюгированный билирубин нерастворим в воде, не реагирует с диазореактивом Эрлиха.

При высокой концентрации билирубина часть его может оставаться не связанной с альбумином. Неконъюгитрованный билирубин поглощается гепатоцитами (рис. 14).Селективная способность гепатоцитов к адсорбции билирубина из плазмы и перенос его на эндоплазматический ретикулум, осуществляется транспортными системами (белками) мембраны гепатоцита. В гепатоците неконъюгиованный билирубин соединеняется с активированной глюкуроновой кислотой. Образуются билирубинмоно- и билирубиндиглюкурониды, которые представляют собой конъюгированный билирубин (БК). БК водорастворим, реагирует с диазореактивом и проходит почечный фильтр. Процесс коньюгации катализируется ферментом глюкуронилтрансферазой. БК выводится желчью последовательно в желчные капилляры, ходы, желчный пузырь, тонкий кишечник, где происходит дальнейшее преобразование билирубина с образованием уробилиногена, мезобилирубиногена, мезобилирубина и других соединений (рис. 15)

Уробилиноген в двенадцатиперстной кишке всасывается энтероцитами и с током крови воротной вены возвращается в печень, где полностью окисляется до дипирролов. Остальные производные билирубина в толстой кишке под влиянием редуцирующей кишечной флоры превращаются в стерко-билиноген и выделяются с калом. Небольшая часть стеркобилиногена в толстой кишке всасывается в кровь и через геморроидальные вены и нижнюю полую вену поступает в почки и выводится с мочой.

Таким образом, в нормальной моче содержится небольшое количество (следы) стеркобилиногена (стеркобилина), который в моче принято называть уробилиногеном (уробилином), т.к. современные методы, используемые в клинико-диагностических лабораториях, не позволяют отдифференцировать стеркобилиноген от уробилиногена. Здоровые почки выводят стеркобилиноген с мочей пропорционально концентрации неконъюгированного билирубина крови. Его клиренс составляет 4,5 ± 0,7 мл/мин. Увеличение стеркобилина в кале и моче возможно при повышенном внутриклеточном гемолизе эритроцитов, рассасывании массивных гематом, заболеваниях толстой кишки, сопровождающихся повышением реабсорбции стеркобилиногена. Конъюгированный билирубин обнаруживается в моче при билирубинемии, составляющей примерно 30-34 мкмоль/л или 20 мг/л (1,5-2 мг%). При этой концентрации БК в крови появляется иктеричность слизистых и склер.

Нарушение обмена билирубина сопровождается гипербилирубинемией, билирубинурией, уробилинурией и желтухой. Выделяют несколько патогенетических механизмов этих нарушений:

  • усиленное главным образом внутриклеточное разрушение эритроцитов
  • повреждение паренхимы печени (любой этиологии);
  • обтурация желчных ходов или желчного протока;
  • врожденные (наследственные) и приобретенные дефекты обмена желчных пигментов (рис. 16);
  • нарушение выделения желчи.

При диффузном повреждении паренхимы печени, наблюдающемся при гепатитах любой этиологии (инфекционном, токсическом, токсикоаллергическом, циррозе печени и др.), нарушаются захват билирубина, синтез билирубинглюкуронидов, т.е. его конъюгация, выделение конъюгированного билирубина в желчные капилляры и выведение желчи (внутрипеченочный стаз) в двенадцатиперстную кишку. Образование неконъюгированного билирубина не нарушено. В начале заболевания (латентный период) поврежденные гепатоциты теряют способность окислять возвращаюшийся в печень уробилиноген и он переходит в кровь и мочу. В дальнейшем поражение печени сопровождается деструкцией гепатоцитов с потерей их способности к конъюгации и выведению конъюгированного билирубина. Развивается внутрипеченочый стаз, при котором билирубин не поступает в кишечник, следовательно, не образуется уробилиноген и стеркобилиноген: кал обесцвеченный, в моче отсутствует уробилиноген.

Повреждение гепатоцитов может приводить к их некрозу. При разрушении клеток создается контакт между кровяными и желчными капиллярами, вследствие чего конъюгированный билирубин переходит в кровь и мочу. Одновременно с увеличением конъюгированного билирубина увеличивается и концентрация неконъюгированной его фракции поскольку нарушается транспорт и конъюгация билирулина.

Период выздоровления характеризуется восстановлением поступления желчи (билирубина) в кишечник, образованием уробилиногена и появлением его снова в моче, постепенным восстановлением функции печени и снижением общего и конъюгированного билирубина. О восстановлении функции печени свидетельствует отрицательная реакция в моче на уробилиноген. В постгепатитном периоде в течение некоторого времени иногда остается гипербилирубинемия (билирубин неконъюгированный). Выраженность лабораторных показателей зависит от тяжести поражения паренхимы печени.

Внутрипеченочную задержку оттока желчи могут также вызывать цитостатические препараты, анаболические гормоны, тетроциклины и др. препараты (лекарственные желтухи).

Обтурация желчных ходов и путей сопровождается нарушением поступления желчи, а следовательно, и билирубина в кишечник.

Изменения лабораторных показателей обмена билирубина зависят от степени закупорки. Полная закупорка опухолью, камнем, аскаридами и др. прекращает поступление билирубина в кишечник и образование стеркобилиногена. Частичная - мало изменяет показатели обмена желчных пигментов. При восстановлении проходимости желчных путей в кишки попадает ненормально большое количество билирубина, что ведет к увеличению стеркобилиногена в кале и моче (уробилин).

Длительная обтурация приводит к стазу желчи выше места закупорки, токсическому поражению гепатоцитов, разрыву желчных капилляров, созданию контактов между ними и кровяными капиллярами. В результате конъюгированный билирубин поступает в кровь и мочу. В пораженных гепатоцитах нарушается процесс глюкуронидации и даже возможна деконъюгация. Поэтому при обтурационной желтухе характерно повышение в крови конъюгированного билирубина, но при длительной и/или массивной обтурации увеличивается также и неконъюгированный билирубин.

Уробилиногенурия - выявление уробилиногена в моче, возможна вследствие метаболических нарушений в гепатоците, при которых уробилиноген не окисляется в печеночной клетке до дипирролов. Неокисленный уробилиноген возвращается в кровь, а из нее в мочу.

Уробилиногенурия может быть ранним признаком поражения паренхимы печени. Она выявляется в период продромы инфекционного (сывороточного) гепатита.

Обнаружение уробилиногена в моче (простой, доступный для любой лаборатории тест) может быть использован при обследовании лиц, контактных с больными инфекционным гепатитом и при диспансеризации. Однако следует иметь в виду, что при поражении почечного фильтра клиренс уробилиногена в моче падает. Поэтому отсутствие его в моче у больных с заболеваниями почек не исключает поражения печени.

Увеличение стеркобилина в кале и моче наблюдается вследствие усиленного внутриклеточного гемолиза эритроцитов. Образовавшийся неконъюгированый билирубин, поступая в кишечник, дает большие количества стеркобилиногена. Последний всасывается в кровь и переходит в мочу.

Здоровая печеночная клетка способна повысить в три раза процесс глюкуронизации поступающего в печень билирубина. Превышение этого уровня сопровождается задержкой неконъюгированного билирубина в крови, так как объем конъюгации ограничивается ферментативной возможностью гепатоцита. Уробилинурия может развиться при усилении прямого пути образования билирубина, в результате расщепления гемсодержащих пигментов (шунтовые гипербилирубинемии). Она встречается при пернициозной анемии, порфирии Гюнтера, талассемии, апластической анемии, кровоизлияниях и др.

Схема нарушения обмена билирубина
Увеличением стеркобилиногена (уробилина) сопровождается физиологическая желтуха новорожденных, обусловленная высоким гемолизом избыточных эритроцитов и преходящей незрелостью гепатоцитов, вследствие недостаточной активности ферментов печени, в том числе глюкуронилтрансферазы. Аналогичный патогенетический механизм наблюдается при эритремии и дисмиелопоэзе (неэффективный эритропоэз), когда для конъюгации образующихся больших количеств неконъюгированного билирубина требуется высокая активность глюкуронилтрансферазы. Превышение предела ее активности сопровождается гипербилирубинемией, повышением стеркобилиногена в кале и появлением его в моче (уробилин). Механизм нарушения метаболизма билирубина при билирубинопатиях представлен на рис. 17.

Повышение стеркобилиногена в кале и моче (уробилин) наблюдается в результате нарушения способности гепатоцитов связывать билирубин крови при нормальной его продукции. Билирубин неконъюгированный, количество его обычно невысокое, сопровождающееся в клинике субиктеричностью склер.

Механизм нарушения обмена билирубина, очевидно, обусловлен дефектами ферментных систем, обеспечивающих захват и транспорт билирубина через клеточную мембрану в гепатоцит (постгепатитные состояния Каlк, врожденная аномалия Жильбера, синдром Криглера-Найяра и др.).

Для дифференциальной диагностики гипербилирубинемии и желтух не достаточно исследование лишь одного какого-либо показателя обмена желчных пигментов. Необходимо комплексное лабораторное обследование.

Методы определения желчных пигментов

  • Обнаружение билирубина в моче [показать] .

    Метод Разина. Принцип: йод окисляет билирубин в биливердин. Метод мало чувствительный. Ложноположительные результаты полуают при приеме антипирина и наличии крови в моче. В сомнительных случаях ставят метод Фуше или Гаррисона-Уатсона-Хавкинсона.

    Метод Фуше. Принцип: метод основан на окислении билирубина в биливердин хлорным железом, входящим в реактив Фуше, после осаждения его хлористым барием.

    Реактив Фуше: 25 г ТХУ растворяют в 100 мл дистиллированной воды и прибавляют 1 г хлорного железа.
    15% раствор хлорида бария: к 10 мл мочи прибавляют 5 мл хлорида бария, смешивают, фильтруют.
    На фильтр капают 1-2 капли реактива Фуше. В присутствии билирубина на фильтре появляется зеленоватое или сине-зеленое пятно. Щелочную мочу перед исследованием подкисляют несколькими каплями концентрированной СН3СООН.

    Метод Гаррисона-Уатсона-Хавкинсона (модификация пробы Фуше)

    Реактивы:

    1. Насыщенный раствор хлорида бария.
    2. Реактив Фуше

    Ленту фильтровальной бумаги, пропитанную хлоридом бария и высушенную на воздухе, погружают на 15 с в мочу, сушат, а затем наносят 2 капли реактива Фуше. При положительной реакции - зеленоватые, зеленые или сине-зеленые пятна.

    Обнаружение билирубина с помощью диагностических полосок

    Чувствительность метода 4-5 мг/л. С помощью цветной шкалы определяют величину билирубинурии от 5 до 30 мг/л.

  • Обнаружение уробилиновых (уробилиногеновых) тел в моче [показать] .

    Метод Нейбауера. Приниип: бензальдегидная реакция основана на взаимодействии уробилиногеновых тел с реактивом Эрлиха, при этом образуются красные конденсационные соединения.

    Реактив Эрлиха: 2 г р-диметиламинобензальдегида и 100 мл 20 % соляной кислоты. К 1 мл мочи добавляют 1 каплю реактива Эрлиха, отмечают время. Окрашивание в красный цвет мочи в первые 30 с означает увеличение уробилиновых тел - положительная проба. Развитие окраски по истечении 60 с или ее отсутствие указывает на их нормальное содержание.

    Положительная реакция Нейбауера выявляет четыре уробилиногеновые тела.

    Примечание: реакция положительная при выделении с мочой порфобилиногена, больших количеств уророзеина, скатола, индола и ряда лекарственных веществ (триптофан, неотропин, соединения, содержащие пиридиновое кольцо); при употреблении пищи, богатой хлорофиллом. Билирубин, индикан, сульфаниламиды, парааминосалициловая кислота, экстракт сенны маскируют реакцию Нейбауера.

    Комбинированнное выделение билирубина и нитритов вызывыает зеленую альдегидную реакцию. Билирубин экстрагируют хлороформом или осаждают хлористым барием и затем проводят пробу с фильтратом.

    Сульфаниламиды и парааминосалициловая кислота дают с реактивом Эрлиха помутнение и оранжевую окраску. Для избежания ошибки уробилиновые тела экстрагируют петролейным или серным эфиром и пробу повторяют с эфирным экстрактом.

    При подозрении на выделение с мочой филоэритрина используют метод Шлезингера. Приниип: при наличии в моче уробилина ацетат цинка образует цинк-уробилиновые комплексы, вызывающие зеленую флюоресценцию.

    Реактивы: насыщенный раствор ацетата цинка (10 г на 100 мл 96% этилового спирта), раствор Люголя. К 3-4 мл мочи приливают равное количество предварительно взболтанного раствора ацетата цинка и 1 каплю раствора Люголя. Оставляют на 10 мин, затем фильтруют. Пробирку просматривают на темном фоне в отраженном свете. При наличии уробилина образуется зеленая флюоресценция.

    Примечание: реакция Шлезингера положительная при наличии трех уробилиногенов, реакция Богомолова выявляет два уробилиногена. Наличие в моче билирубина препятствует обнаружению уробилиновых тел, поэтому билирубин предварительно осаждают хлоридом бария, а в фильтрате определяют уробилин.

    Уробилиновые тела можно определить с помощью диагностических полосок. Чувствительность пробы 5 мг/л (0,005 г/л). Полуколичественная оценка возможна в интервале концентрации от 10 до 120 мг/л (0,01 - 0,12 г/л ).

    В нормальной моче уробилиновые и уробилиногеновые тела качественными методами не выявляются. В свежевыпущенной моче содержатся только уробилиногены, которые при стоянии переходят в уробилины и имеют одинаковое диагностическое значение.

ЛИТЕРАТУРА [показать] .

  1. Алексеев Г.А., Берлинер Г.Б. Гемоглобинурии. М. Медицина, 1972 г.
  2. Болезни почек, под ред. Мождракова Г. и Попова Н. Компендиум. Краткое руководство по анализу мочи. Изд. Roche-Diagnostics, 1998 г.
  3. Рачев Л., Тодоров И., Cmameea Cm. Обмен веществ в детском возрасте. Медицина и физкультура, София, 1967 г. Руководство по клинической лаборатореной диагностике, под ред. В.В.Меньшикова, М.Медицина, 1982 г.
  4. Руководство по клинической лабораторной диагностике, под ред. М.А.Базарновой, В.Т.Морозовой. Киев, Вища школа. 1990 г.
  5. Руководство по цитологической диагностике опухолей человека, под ред. А.С.Петровой, М.П.Птохова. М. Медицина, 1976 г.
  6. Рябов С.И., Наточин Ю.В., Бондаренко Б.Б. Диагностика болезней почек. Л. Медицина. 1979 г.
  7. Справочник по нефрологии, под ред. И.Е.Тареевой, Н.А.Мухина
  8. Тодоров И. Клинические лабораторные исследования в педиатрии. Медицина и физкультура. София. 1966 г.
  9. Топарская В.Н. Физиология и патология углеводного, липидного и белкового обмена. М. Медицина. 1970 г.
  10. Цитологическая классификация опухолей (Международная гистологическая классификация опухолей N 17), ВОЗ, Женева, 1982
  11. Цитологическая диагностика опухолей и предопухолевых процессов, под ред. А.С.Петровой. М. Медицина, 1985 г.
  12. Эмануэль В.Л. Клиническая лабораторная диагностика. 1997, 10, стр. 25-32.

Источник: В.Т.Морозова, И.И.Миронова, Р.Л.Марцишевская. Мочевые синдромы. Лабораторная диагностика. Учебное пособие. Российская медицинская академия последипломного образования. М., 2003

Возврат с основному исходному тексту

Источник: http://bono-esse.ru/blizzard/Lab/Uro/urosyndrom_3_...