Может прием бария привести к запору

Введение

С проблемой запоров приходится сталкиваться как врачам общей практики так и узким специалистам - гастроэнтерологам, колопроктологам. Запоры могут развиваться вторично, на фоне таких патологических состояний как заболевания толстой кишки (опухоли, стриктуры, анальные трещины), метаболические расстройства (гипокальцемия, сахарный диабет), неврологические заболевания. Большинство вторичных запоров требуют специфического лечения. Здесь мы не будем детально останавливаться на этой группе пациентов. Основной акцент будет сделан на гораздо более часто встречающихся первичных запорах, связанных с расстройством моторной функции толстой кишки и/или мышц тазового дна. Мы постарались предложить наиболее доступный и эффективный подход к диагностике и лечению данной патологии. Хирургические аспекты лечения запоров и лечение вторичных запоров будут обсуждены отдельно.

Определение

Достаточно часто встречается мнение, что диагноз "запор" может быть поставлен только при задержке опорожнения кишечника более определенных пределов или затрудненной эвакуации содержимого кишечника. На этом основаны некоторые встречающиеся в литературе определения понятия "запор", так в "Стандартах диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения" он характеризуется как отсутствие дефекации в течении 3-х суток и более с чувством неполного опорожнения и дискомфортом в животе [1]. Сходные определения встречаются и в иностранной литературе [8]. Однако это только часть из возможных (но не обязательных) симптомов данного патологического состояния. Например, пациенты жалующиеся на запор не редко имеют ежедневный, а иногда и более частый стул. Интересные исследования проведенные Sandler и Drossman [20] показали, что 52 % пациентов понимают под запорами необходимость сильного настуживания при дефекации, 44 % - чрезмерно твердый характер стула и только 32 % - недостаточную частоту стула. Международной группой экспертов были разработаны так называемые Римские критерии диагностики данного патологического состояния включающие:

  1. Чрезмерное натуживание более чем в 1/4 всех дефекаций.
  2. Плотный или "овечий" стул в более чем 1/4 всех дефекаций.
  3. Чувство неполного опорожнения в более чем 1/4 всех дефекаций.
  4. Чувство аноректальной обструкции в более чем 1/4 всех дефекаций.
  5. Ручное пособие или прямая пальцевая эвакуация в более чем 1/4 всех дефекаций.
  6. Стул реже 3 раз в неделю.

Не оспаривая достоинств или недостатков того или иного определения, мы в своей практике, пользуемся Римскими критериями диагностики, как наиболее близкими к смыслу понятия запор вкладываемого в него пациентами.

Эпидемиология

Данные о частоте запоров в общей популяции у разных авторов широко варьируют, что видимо связанно с упомянутыми ранее расхождениями в определении термина. Так в России запорами страдают 3 % людей в возрасте до 60 лет и не менее 5 % старше 60 лет [1]. При исследованиях проведенных в США были получены сходные цифры заболеваемости - 2-3 % популяции [4, 5, 25]. Однако другие авторы приводят гораздо большие цифры встречаемости данной патологии в 20- 28 % [28, 30]. Запоры чаще встречаются у женщин и их частота растет с возрастом. [4, 5, 6, 30]. Вне зависимости от того какая из цифр является правильной, можно сделать вывод о высокой частоте запоров, достаточно сказать, что они являются причиной 2,5 миллионов обращений к врачу в год [7, 26].

Экономические потери связанные с данной патологией легко представить на основе сообщения о средней стоимости обследования больного с запором в 2752 доллара США [19]. В условиях нашей страны такие затраты, конечно, абсолютно нереальны, однако даже четвертая часть этой суммы кажется запредельной, что делает рациональный подход к обследованию и лечению пациентов с запорами весьма актуальным.

Патофизиология запоров

Как было сказано выше запоры могут возникать вторично, в результате самой различной патологии или являться первичным патологическим состоянием. Основными причинами вторичных запоров являются метаболические расстройства (сахарный диабет, отравление солями тяжелых металлов, гиперкальцемия и гипокалемия, гипомагнемия, снижение активности передней доли гипофиза, феохромоцитома, гипофункция щитовидной железы, порфирия, уремия), неврологические заболевания (цереброваскулярная патология, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, различные виды поражения спинного мозга, нейророфиброматоз, болезнь Гиршпрунга), заболевания толстой кишки (рак, доброкачественные опухоли, воспалительные стриктуры, амилоидоз).

Необходимо помнить, что ряд широко используемых медикаментов могут вызывать запор в качестве побочного эффекта. В качестве примера можно привести амитриптилин, галоперидол, ибупрофен, бетта-блокаторы и диуретики, верапамил, морфин, кодеин и лоперамид, алюминий содержащие антациды, некоторые контрацептивы.

Недавно в Американском журнале гастроэнтерологии (Am J Gastroenterol. 2005;100:232-242) была опубликована интересная статья затрагивающая часто упоминаемые «мифы» связанные с возникновением запоров. В частности в ней утверждается, что долихоколон (удлиненная, но не расширенная толстая кишка) не играет значимой роли в формировании запоров. Согласно данным приведенным в этой статье роль половых гормонов в формировании запоров ограничивается только периодом беременности, а запоры в основе которых лежит гипофункция щитовидной железы весьма редки. Отмечаемый у больных с запорами дисбаланс некоторых гастроинтестинальных гормонов (в частности высокий уровень соматостатина и низкий глюкогона ) могут носить как первичный, так и вторичный характер.

У большинства пациентов не обнаруживается ни одна из вышеперечисленных причин запора т.е. в их случае мы встречаемся с первичными функциональными запорами. Механизм их развития не до конца ясен однако в настоящее время выделяют три основных типа данной патологии [7, 30]:

  1. Запоры связанные с замедлением транзита по толстой кишке. В их основе лежит замедление транзита кишечного содержимого с проксимальной в дистальную часть толстой кишки. В качестве предполагаемых механизмов замедления транзита рассматривается [24]:
    • Снижение числа высоко амплитудных "проталкивающих" перистальтических сокращений толстой кишки. Именно этот тип перистальтических движений и отвечает за продвижение содержимого по просвету кишки [2, 16].
    • Увеличение количества не координированных перистальтических сокращений в дистальном отделе толстой кишки, что создает функциональный барьер транзиту содержимого [24].
  2. Запоры связанные с дисфункцией мышц тазового дна. В этом случае время транзита содержимого по кишечнику не изменено, но наблюдается скопление и задержка содержимого в прямой кишке [14, 18]. Основной проблемой является неспособность осуществить адекватную эвакуацию содержимого из прямой кишки. Точный патофизиологический механизм этого расстройства в настоящее время изучен недостаточно. Однако выделяются два подтипа данных нарушений:
    • Связанные с мышечным гипертонусом. Неполная релаксация или парадоксальная констрикция мышц тазового дна и анального сфинктера при попытке дефекации [18].
    • Связанные с мышечным гипотонусом.
  3. Запоры в основе которых лежит комбинация обоих вышеописанных механизмов.

Не следует так же забывать о возможности развития запоров как проявления синдрома раздраженного кишечника (СРК).

О частоте встречаемости различных патофизиологических механизмов развития запоров можно судить основываясь на исследований включавшим 1000 пациентов с тяжелыми запорами, проведенном Nyam et al. в 1997 году [17]. Нормальный и незначительно замедленный транзит содержимого по толстой кишке наблюдался у 57 % пациентов, у 28 % выявлена дисфункция тазового дна с или без замедления транзита и у 13 % было отмечено только нарушение транзита. Запоры у пациентов с нормальной скоростью транзита и отсутствием дисфункции тазового дна объяснялись СРК. В одном из исследований было отмечено, что у пациентов с запорами в сочетании с болями в животе (что характерно для СРК) транзит по кишке в большинстве случаев не нарушен [11].

В заключение обсуждения патофизиологии запоров хотелось бы привести пример исследования, наглядно иллюстрирующего разницу между различными типами запоров, с использованием специальных рентген контрастных маркеров [29]. Такие маркеры даются пациенту с пищей с последующим выполнением рентгенографического исследования через 4-7 дней. У пациентов с нормальной скоростью транзита более 80 % маркеров выходит в первые 5 дней при замедлении транзита маркеры относительно равномерно распределяются по всей толстой кишке, при дисфункции тазового дна маркеры концентрируются в прямой кишке.

Клиника и диагностика

Больные с запорами являются гетерогенной группой пациентов (рис. 1).


Вторичные запоры.

В первую очередь необходимо исключить возможность вторичных запоров. Необходимо обратить внимание на симптомы тревоги (кровь в стуле, потеря веса, анемия). С максимальной настороженностью надо относиться к оценке и недавно возникших запоров, особенно у пациентов старше 50 лет или с отягощенным семейным анамнезом по онкологической патологии толстой кишки. Для больных этой группы рациональным подходом является выполнение фиброколоноскопии или рентгенконтрасного исследования кишечника с целью исключения наиболее опасной для дальнейшего прогноза причины запоров - рака толстой кишки.

Возникновение запоров с детства может указывать на врожденные заболевания как болезни Гиршпрунга. Перенесенная операция на брюшной полости заставляет заподозрить спаечную болезнь, однако, это редкая причина запоров.

Для определения возможности развития запоров в результате побочного действия лекарственных веществ необходимо знать о всех принимаемых пациентом медикаментах.

При сборе анамнеза надо обратить внимание на наличие симптомов неврологических расстройств, заболевания щитовидной железы, сахарного диабета.

При физикальном обследовании внимание обращается на признаки потери веса и анемии, в обязательном порядке пальпируется щитовидная железа, выявляются послеоперационные рубцы на передней брюшной стенке, пальпируемые образований в брюшной полости. При пальцевом исследовании прямой кишки выявляются анальные трещины, стриктуры, опухолевидные образования.

Минимальный набор анализов должен включать: клинический анализ крови, глюкозу крови, мочевину, креатинин, электролиты крови, гормоны щитовидной железы, тест на скрытую кровь в кале. Ректоромано и фиброколоноскопия производятся по показаниям.

Первичные запоры.

Жалобы и анамнез часто играют очень важную роль в дифференциальной диагностики различных видов запоров. Что доставляет пациенту наибольший дискомфорт - низкая частота стула, необходимость натуживание, чувство неполной эвакуации или симптомы возникающие между редкими дефекациями (боль, вздутие живота, повышенное газообразование)? Последнее говорит о вероятном наличии лежащей в основе запоров СРК. Иногда пациента беспокоит только факт более редкого (например, раз в два дня) опорожнения кишечника чем "в норме", без каких либо других симптомов. В этом случае чаще всего необходимо просто успокоить больного и объяснить, что нормальная частота стула может варьировать в довольно широких пределах. Заподозрить дисфункцию тазового дна можно на основе жалоб на длительное натуживание перед дефекацией, затруднение эвакуации даже мягкого стула и клизменных вод. Необходимость переанального или вагинального давления для облегчения дефекации или пальцевой эвакуации является патагомоничным симптомом дисфункции тазового дна.

Важную роль играет частота позывов "на низ" и не приходится ли пациенту часто подавлять такие позывы. Подобная ситуация, например, часто имеет место у преподавателей, продавцов, и приводит к формированию патологического, взывающего запор рефлекса.

Хроническое использование слабительных или клизм так же должно быть выявлено.

Физикальное обследование. Стандартное обследование по органам и системам должно быть проведено с целью исключения вторичных запоров. Наиболее важную роль играет обследование прианальной зоны и прямой кишки. Основное внимание должно быть обращено на следующие ключевые моменты:

  1. В положении на левом боку с разведенными ягодицами производится осмотр прианальной области. Больного просят натужится (что позволяет выявить пролапс слизистой прямой кишки), а затем наоборот сжать сфинктер. Путем легкого покалывания определяют анальный рефлекс.
  2. Пальцевое исследование позволяет оценить тонус сфинктера в покое, при сжатии и попытки эвакуации. Путем сдавления пуборектальной мышцы (расположена выше внутреннего анального сфинктера) между пальцем веденным в прямую кишку и большим пальцем можно выявить синдром спазма пуборектальной мышцы - при сдавления возникает острая локальная боль.
  3. Необходимо обратить внимание на наличие ректоцеле (или направить пациента к гинекологу для исключения данной патологии).

На основании жалоб, сбора анамнеза и физикального обследования пациент с запорами должен быть отнесен в одну из 4 групп:

  1. СРК с преобладанием запоров.
  2. Запор связанный с замедлением транзита по толстой кишке.
  3. Запор связанный с дисфункцией мышц тазового дна.
  4. Комбинация замедленного транзита с дисфункцией тазового дна.
  5. Вторичный запор.

Дополнительные методы исследования при запорах далеко не всегда необходимы и большинство из них доступно для проведения только в специализированных центрах. Однако мы считает необходимым дать их краткое описание.

Оценка транзита. Исследование с использованием рентген позитивных маркеров (описанное выше) позволяет запоры с нормальным, замедленным транзитом содержимого и дисфункцию мышц тазового дна. Этот тест был впервые предложен Hinton et al [9] и модифицирован рядом других авторов [13]. Тест недорог, для его выполнения необходимо наличие рентген аппарата и маркеров выпускаемых компанией Sitz-Mark, Konsyl Pharmaceuticals, Fort Worth, TX. В какой то степени оценку транзита можно провести и на основе пассажа бария принятого per os, хотя эта методика дает гораздо более приблизительные результаты.

Более дорогим способом изучения скорости транзита является синцитография. Ее данные коррелируются с ренгенологическим исследованием с маркерами, но в отличие от него данные получаются через 24-48 часов, а не через 5 суток обследования [3]. Проведение одного из этих тестов кажется нам рациональным у больных с плохо поддающимися лечению первичными запорами.

Манометрия позволяет оценить давления сфинктера и его чувствительность. В покое тонус создается сокращение гладкой мускулатуры внутреннего сфинктера. При повышении давления в прямой кишке (достигаемого раздуванием специального баллона) должно происходить рефлекторное расслабление сфинктера. Наличие такого расслабления позволяет с большой долей вероятности исключить болезнь Гиршпрунга.

Оценка тонуса наружного сфинктера позволяет выявить его спастическую дисфункцию. Пациента просят "сжать" введенный в прямую кишку зонд. Для спастической дисфункции характерно изначально высокое давление в сфинктере при незначительном его повышении в результате сжатия [31].

Конкретные цифры давления в покое, при сжатии и расслаблении сфинктеров варьируют в зависимости от переменяемой методики обследования.

Тест на эвакуацию баллона является простым и надежным способом диагностики дисфункции тазового дна. Он был впервые предложен Preston и Lennard-Jones [18] и заключается в оценке способности пациента эвакуировать баллон с 50 мл жидкости.

Рентгеноскопия дефекации может быть проведена методом рентгеноскопии с барием и позволяет оценить такие изменения как нарушения открытия аноректального угла (т.е. его увеличение в сторону тупого угла) во время дефекации и оценить степень опущения тазового дна. Недостаточное опущение тазового дна характерно для его патологии спастического характера, его чрезмерное расслабление характерно для гипотонической дисфункции мышц тазового дна [30].

Лечение запоров

Лечение запоров остается сложной проблемой, подчас требующей хирургического лечения, особенно в случаях выраженной дисфункции мышц тазового дна. Хотелось бы еще раз подчеркнуть тот факт, что только точное определение причины запора позволяет проводить эффективное лечение.

В первую очередь рассмотрим терапию запоров связанных с нарушением транзита по толстой кишки и комбинированных синдромов с преобладанием нарушений транзита. В качестве первого этапа лечения рекомендуются диетические меры:

  1. Необходимо убедиться, что пациент не ограничивает себя в приеме пищи. Нередко встречаются больные считающие, что "я не хожу в туалет и, следовательно, буду есть как можно меньше", хотя проблема зачастую диаметрально противоположенная. Ограниченное потребление пищи в сочетании с ее рафинированных характером может вызвать запоры практически у любого здорового индивидуума.
  2. Употребление до полкилограмма овощей и/или фруктов в сутки т.е. повышение количества клетчатки в рационе. Необходимо помнить, что при наличии СРК бананы, бобовые, капуста вызывать чувство вздутия живота, служить причиной повышенного газообразования, усилить болевой синдром.
  3. Употребление 1,5-2,0 литров жидкости в сутки (супы, соки, минеральные воды). Употребление сильно газированных напитков, крепкого кофе и чая не рекомендуется при СРК.
  4. Уменьшение количество или полное исключение сдобы, белого хлеба, риса, манной каши, черники и других вяжущих веществ в диете. Черные или серые сорта хлеба улучшают транзит и могут быть рекомендованы. При СРК черных хлеб может усилить чувство вздутия живота.
  5. Выполнение утреннего блока - ежедневно утром натощак выпивается стакан холодной воды, или настоя чернослива. Обязательный завтрак. Холодная вода и прием пищи усиливает перистальтику.
  6. Молочнокислые продукты (кефир, ряженка, йогурты) количестве одного стакана в день или цельное молоко. Высокая концентрация солей магния в молоке способствует дефекации. Молочные продукты могут усилить симптомы СРК.

К диетическим мерам можно отнести и назначение пищевых добавок содержащих больное количество клетчатки. Существуют, по крайней мере, 2 исследования выполненных согласно принципам доказательной медицины демонстрирующие статистически достоверное учащение стула и улучшение его консистенции при использовании клетчатки по сравнению с плацебо. (Ashraf W, Park F, Lof J, Quigley EM. Effects of psyllium therapy on stool characteristics, colon transit and anorectal function in chronic idiopathic constipation. Aliment Pharmacol Ther. 1995;9:639-647. и Cheskin LJ, Kamal N, Crowell MD, et al. Mechanisms of constipation in older persons and effects of fiber compared with placebo. Am J Geriatr Soc. 1995;43:666-669. ). Наиболее простой и дешевой добавкой являются медицинские отруби. Пациента надо предупредить о необходимости их курсового приема и наступлении эффекта только через 1-2 недели лечения. Принимать отруби надо 2 раза в день запивая большим количеством жидкости или добавлять их в пищу. Необходимо начинать лечение с 20-25 грамм в день в два приема с последующим увеличение дозы, при необходимости, с интервалом в 7-14 дней.

Разумной рекомендацией является увеличение физической активности (утренняя зарядка, пешие прогулки).

При неэффективности принимаемых мер возникает необходимость в медикаментозном лечении т.е. применении слабительных средств.

Основным вопросом является "Какое слабительное выбрать?" Например в рекомендациях Американской гастроэнтерологической ассоциации [12] дается совет начинать лечения запора с применения Магнезии 15-30 мл. per os а затем Бисакодила per os или в виде суппозиториев. Другие авторы, соглашаясь с применением солей магния, гораздо осторожнее относятся к стимулирующим агентам как Бисакодил из-за его побочных эффектов [1]. В терапевтических стандартах П.Я. Григорьев указывает предпочтительность использования гиперосмотических агентов как Форлакс, Лактулоза. Далее мы изложим и попытаемся обосновать свой подход к использованию слабительных.

Форлакс(осмотическое слабительное на основе макроголя 4000) является эффективным и безопасным слабительным, особенно у лиц с недавно возникшим запором. Относительным недостатком является отсроченное появление эффекта, а не после приема первой дозы, как в случае многих других слабительных. Хороший результат достигается только при курсовом применении препарата. Мы рекомендуем начать лечение с 2 пакетиков 2 раза в сутки до появления стула с последующим снижением дозы до 1 пакета 2 раза в сутки в течение 10 дней. Желательно комбинировать прием форлакса с вышеописанными мерами по изменению стиля жизни. При длительно существующих запорах и у пациентов хронически принимающих раздражающие слабительные (сена, бисакодил и т.д.) препарат менее эффективен.

Магнезия и другие соли магния составляют группу солевых слабительных. Это одни из самых дешевых слабительных средств. Магнезия применяется в дозе 15-30 мл в один или два приема. Эффект наступает через 1-3 часа после употребления препарата. Однако длительное применение опасно развитием магниевой интоксикации, особенно у пожилых пациентов или у пациентов с нарушением функции почек, дегидратации, появлением схваткообразных болей в животе. По нашему мнению этот препарат целесообразно использовать при необходимости быстрого достижения эффекта, например в сочетании с Форлаксом, с последующим отказом от Магнезии и переходом на исключительный прием более безопасного курсового слабительного. При СРК применение солей магния не рекомендуется.

Лактулоза по механизму действия близка к Форлаксу и, по нашим наблюдениям, более эффективна, но в отличие от последнего может вызывать вызвать вздутие живота и транзиторные схваткообразные боли, которые проходят самостоятельно через 2-3 дня. Кроме того, Лактулоза противопоказана больным с тяжелым сахарным диабетом. Применяется в начальной дозе 15-45 мл один или два раза в день, поддерживающая доза 10-25 мл в день. Более эффективна при курсовом приеме.

Бисакодил, сена, касторовое масло. В процессе лечения больных с запорами у нас сформировалось негативное отношение к данной группе препаратов. В первую очередь из-за многочисленных побочных эффектов возникающих при их более или менее системном применении:

  1. "Слабительная наркомания" - постоянная необходимость в увеличении дозы препарата для получения эффекта и отсутствии дефекации без его приема.
  2. Повреждение слизистой - развитие меланоза толстой кишки.
  3. Возможное поражение нервного аппарата толстой кишки [22, 23].
  4. Появление интенсивных сваткообраных болей.

Все вышеперечисленное делает применение данных слабительных с целью курсового лечения запоров неприемлемым. Они могут использоваться только для краткосрочной "экстренной" терапии.

Сорбитол, Полиэтиленгликоль. Эти препараты редко применяются у нас в стране. Они относятся к группе гиперосмолярных агентов, куда входит так же Форлакс и Лактулоза. Сорбитол применяется в дозе 15-30 мл в сутки на один или два приема. Его побочные эффекты сходны с таковыми у Лактулозы. Полиэтиленгликоль в дозе от 0,5 до 4,0 литров является эффективным и достаточно безопасным средством лечения запоров, отрицательной стороной которого является необходимость приема большой дозы препарата и его высокая цена. В любом случае, препаратов на основе полиэтиленгликоля для лечения запоров (кроме Форлакса и Фортранса) по нашем сведеньям на Российском рынке нет. Фортранс, препарат предназначенный для подготовки кишечника к исследованию (колоноскопия, ирригография) или операции, иногда применяется нами в лечении тяжелых запоров связанных с замедлением транзита. С его помощью (используется однократно половинная доза - 2 пакета) достигается появление стула, затем переходим на прием Форлакса. Фирма производитель среди показаний к применению данного средства запор не указывает. В любом случае при использовании этого препарата необходимо: быть уверенным в отсутствии механической обструкции, не предпринимать повторных попыток получения стула тем же способом, ориентироваться на самочувствие больного.

Клизмы и суппозитории в лечении запоров вызванных замедлением транзита самостоятельной роли не играют и как правило не применяются. Эта группа средств будет описана при обсуждении лечения пациентов с дисфункцией тазового дна.

Алгоритм лечения пациентов с замедлением транзита по толстой кишке приведен на Рис. 2.


В плане лечения запоров прокинетики оказались не слишком эффективной группой препаратов.

Цизаприд - полный агонист 5-НТ4 и частичный антагонист 5-НТ3 серотониновых рецепторов может давать результат в лечении ряда пациентов с замедленным транзитом, однако его применение связанно с риском развития сердечных аритмий. Препарат назначается в дозе 10 мг 2-4 раза в сутки. Новое лекарство той же группы renzapride решено этого побочного эффекта (Talley NJ. Evaluation of drug treatment in irritable bowel syndrome. Br J Clin Pharmacol. 2003;56:362-369.). Ряд исследований доказали эффективность препарата в ускорении времени кишечного транзита, повышении частоты и улучшении консистенции стула, но не в уменьшение абдоминального болевого синдрома/дискомфорта при СРК (Camilleri M, McKinzie S, Fox J, Foxx-Orenstein A, Burton D, Thomforde G, Baxtr K, Zinsmeister A. Renzapride accelerates colonic transit and improves bowel function in constipation-predominant irritable bowel syndrome (C-IBS). Gastroenterology. 2004;126(suppl 2):A-642. и Meyers NL, Palmer RMJ, George A. Efficacy and safety of renzapride in patients with constipation-predominant IBS: a phase IIb study in the UK primary healthcare setting. Gastroenterology. 2004;126(suppl 2):A-640.).

Убретит (дистигмина бромид) может использоваться при хронических атонических запорах, в том числе на фоне миастении, мегаколоне. Начальная доза 5 мг, в один прием, утром до завтрака. В зависимости от эффекта дозу увеличивают до 10 мг в сутки или уменьшают до 5 мг раз в 2-3 суток. При тяжелых гипотонических запорох возможно внутримышечное введение в дозе 0,5 мг два раза в неделю. Препарат имеет много противопоказаний (например бронхиальная астма, брадикардия) и противопоказан при СРК.

Метоклопамид и Мотилиум для лечения запоров неэффективны.

Несколько слов об особенностях лечения СРК с преобладанием запоров.

Лечение данного подтипа СРК должно так же включать вышеперечисленные диетические меры, одно это бывает достаточно эффективным у около половины пациентов [15], использование слабительных средств (препаратом выбора является Форлакс), а так же использование препаратов направленных на устранение болевого синдрома, чувства вздутия, метеоризма. Одним из механизмов развития подобной симптоматики является не координированная перистальтическая активность толстой кишки. Ряд препаратов эффективно подавляют такой тип сокращений и следовательно облегчают симптомы СРК. Наиболее часто применяется: Дицeтел, Метеоспазмин, Мебревин, Но-шпа. Мы чаще применяем Дицeтел и Мебревин, однако сравнительные исследования результативности этих препаратов в доступной нам литературе отсутствуют. Hеобходимо так же помнить о крайне высоком уровне эффекта плацебо при СРК (45-47 %) [27]. Опубликован мета-анализ доказывающий результативность применения спазмолитиков, в особенности pinaverium и scopolamine у пациентов с СРК (Quartero AO, de Wit NJ, Meiniche-Schmidt V, Muris JWM, Rubin G. Spasmolytic agents for the treatment of irritable bowel syndrome; a meta-analysis. Gastroenterology. 2004;126(suppl 2):A-644.). В США основную роль в лечении СРК с преобладанием запоров у женщин отводят препарату Tegaserod на котором мы остановимся несколько ниже Алгоритм лечения запоров при СРК приведен на Рис. 3.


Лечение запоров связанных исключительно с дисфункцией тазового дна.

Лечение запоров связанных исключительно с дисфункцией тазового дна или комбинированных синдромов с ее преобладанием, по нашему мнению, остается сложнейшей и пока не решенной проблемой терапии запоров. Основной сложностью является крайне низкая эффективность большинства перорально назначаемых слабительных. Весьма противоречивы и данные о результатах "тренировки" тазового дна. Различные авторы применяют свои собственные методики и приводят широко варьирующие результаты [30].

Рекомендации по изменению диеты аналогичные предложенным выше, должны быть даны, хотя значительного эффекта от них ожидать не следует.

Если у Вас есть достаточные основание полагать, что замедление транзита все же играет определенную роль в патогенезе запора у данного пациента с дисфункцией тазового дна, то назначение коротких курсов слабительных может быть оправдано. При отсутствии эффекта не следует стараться решить проблему увеличением дозы или подбором другого перорального слабительного т.к. это наверняка обречено на неуспех.

Определенный эффект у данной группы пациентов, по нашим наблюдениям, может быть достигнут назначением клизм с минеральными маслами (100-250 мл) или слабительными препаратами в свечах - глицерином, бисакодилом (1 свеча 1 раз в день). Как своего рода метод отчаянья можно рекомендовать клизмы либо просто с кипяченной водой комнатной температуры (500-1000 мл) либо клизмы с мыльным раствором. Норгалакс (гель содержащий докузат натрия, карбоксиметилцилюлозу и глицерин) в виде микроклизм и энимакс (120 мл гипертонического раствора фосфата натрия) могут быть попробованы в лечении этого вида запоров. Побочным эффектом может являться инфицирование, механическая или химическая травма слизистой прямой кишки.

Больным с данным видом запоров рекомендуется ежедневно после завтрака посещать туалет совершая попытки дефекации. Настоятельно рекомендуется подобрать режим работы позволяющий не подавлять позывы на дефекацию. Возможны попытки тренировки на "расслабление", однако в этом случае проблемой остается сложность для пациента оценить эффективность расслабления сфинктера. Алгоритм лечения данного типа запоров приведен на Рис. 4.


Определенную роль в лечении этой группы больных играет традиционная терапия - чаще всего различные виды рефлексотерапии.

При неэффективности проводимой терапии пациент должен быть направлен к проктологу для решения вопроса об оперативном лечении.

Другие методы лечения.

Частичный агонист 5-НТ4 серотониновых рецепторов Tegaserod используется при лечении запоров, особенно в сочетании с СРК. Однако он действует только у женщин и имеет приемущество над плацебо в примерно 10 %. Проведенный Schoenfeld мета-анализ опубликованных исследований этого препарата показал, что он относительно эффективен и безопасен при применении в дозе 6 мг два раза в день [21]. В России Tegaserod не зарегистрирован.

RU-0211 являясь бициклической жирной кислотой приводит к повышению секреции жидкости в кишечнике. Johanson с коллегами в исследовании результатов лечения с помощью RU-0211 у 129 пациентов с функциональной диспепсией продемонстрировал, что препарат значительно увеличивал частоту самостоятельного стула и улучшал его консистенцию [10]. В России RU-0211 не зарегистрирован.

Желчегонные препараты (аллохол, лиобил, одестон, гепабене) и медикаменты в состав которых входят желчные кислоты (фестал, хенофальк, урсофальк) иногда применяются в лечении запоров. Их действие основано на способности желчных кислот активизировать перистальтику кишечника. При решении вопроса о назначении этих препаратов необходимо помнить об их побочных эффектах. Однако, в ряде случаев они высокоэффективны и даже могут «одним ударом» решить сразу 2 проблемы – например у лиц с дискинезией желчевыводящих протоков Одестон в дозе 200-400 мг 3 раза в сутки или Гепабене 1 капсула 3 раза в сутки позволяют устранить как запоры так и симптомы со стороны желчевыводящих путей.

Существует большой перечень так называемых традиционных методов лечения запоров. Применение различных травяных сборов и чаев основано на слабительном эффекте одного или нескольких их компонентов. Различные виды рефлексотерапии также могут использоваться в лечении больных с функциональными запорами, хотя рандомизированных исследований доказывающих эффективность таких подходов в доступной литературе нами обнаружено не было.

Заключение

В нашей работе мы затронули основы диагностики и терапевтического лечения запоров. Проблема лечения запоров, особенно связанных с дисфункцией тазового дна далека от своего разрешения и требует разработке новых терапевтических подходов.

Литература

  1. Григорьев П. Я. и др. Стандартs диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения. Москва, 2002.
  2. Bassotti, G, Crowell, MD, Whitehead, WE. Contractile activity of the human colon: Lessons from 24 hour studies (abstract). Gut 1993; 34:129.
  3. Degen, LP, Phillips, SF. How well does stool consistency reflect colonic transit? (abstract). Gut1996; 39:109.
  4. Drossman, DA, Li, Z, Andruzzi, E, et al. U.S. householder survey of functional gastrointestinal disorders. Dig Dis Sci 1993; 38:1569.
  5. Everhart, JE, Go, VL, Hohannes, RS, et al. A longitudinal study of self-reported bowel habits in the United States. Dig Dis Sci 1989; 34:1153.
  6. Everhart JE, Go VL, Johannes RS, et al. A longitudinal survey of self-reported bowel habits in the United States. Dig Dis Sci 1989;34:1153-1162.
  7. Faigel O A Clinical Approach to Constipation Douglas Clin Cornerstone 4(4):11-21, 2002. © 2002 Excerpta Medica, Inc.
  8. Herz, MJ, Kahan, E, Zalevski, S, et al. Constipation: A different entity for patients and doctors. Fam Pract 1996; 13:156.
  9. Hinton, JM, Lennard-Jones, JE, Young, AC. A new method for studying gut transit times using radiopaque markers. Gut 1969; 10:842.
  10. Johanson JF, Gargano MA, Patchen ML, Ueno R. Efficacy and safety of a novel compound, RU-0211, for the treatment of constipation. Gastroenterology. 2002;122:A-315.
  11. Lanfranchi, GA, Bazzocchi, G, Brignola, C, et al. Different patterns of intestinal transit time and anorectal motility in painful and painless chronic constipation (abstract). Gut 1984; 25:1352.
  12. Locke, GR III, Pemberton, JH, Phillips, SF. AGA technical review on constipation. Gastroenterology 2000; 119:1766.
  13. Metcalf, AM, Phillips, SF, Zinsmeister, AR, et al. A simplified assessment of segmental colonic transit (abstract). Gastroenterology 1987; 92:40.
  14. Mollen, RM, Claassen, At, Kuijpers, JH. The evaluation and treatment of functional constipation. Scand J Gastroenterol 1997; 223:8.
  15. Nanda et al Gut 1989;30 1099.
  16. Narducci, F, Bassotti, G, Gaburri, M, Morelli, A. Twenty-four hour manometric recording of colonic motor activity in healthy man (abstract). Gut 1987; 28:17.
  17. Nyam, DC, Pemberton, JH, Ilstrup, DM, Rath, DM. Long-term results of surgery for chronic constipation. Dis Colon Rectum 1997; 40:273.
  18. Preston, DM, Lennard-Jones, JE. Anismus in chronic constipation. Dig Dis Sci 1985; 30:413.
  19. Rantis, PC Jr, Vernava, AM 3rd, Daniel, GL, Longo, WE. Chronic constipation--is the work-up worth the cost?. Dis Colon Rectum 1997; 40:280.
  20. Sandler, RS, Drossman, DA. Bowel habits in young adults not seeking health care. Dig Dis Sci 1987; 32:841.
  21. Schoenfeld P, Chey WD, Drossman D, Kim HM, Thompson WG. Effectiveness and safety of tegaserod in the treatment of irritable bowel syndrome: a meta-analysis of randomized controlled trials. Gastroenterology. 2002; 122:A-465.
  22. Smith, B. Effect of irritant purgatives on the myenteric plexus in man and the mouse. Gut1968; 9:139.
  23. Smith, B. Pathologic changes in the colon produced by anthraquinone laxatives. Dis Colon Rectum 1973; 16:455.
  24. Snape, WJ Jr. Role of colonic motility in guiding therapy in patients with constipation. Dig Dis 1997; 15(suppl 1):104.
  25. Sonnenberg, A, Koch, TR. Epidemiology of constipation in the United States. Dis Colon Rectum 1989; 32:1.
  26. Sonnenberg, A, Koch, TR. Physician visits in the United States for constipation: 1958-1986. Dig Dis Sci 1989; 34:606.
  27. Spiller Amer Jon Medicine, 1999; 107(5A); 91S.
  28. Stewart, WF, Liberman, JN, Sandler, RS, et al. Epidemiology of constipation (EPOC) Study in the United States: Relation of clinical subtypes to socioeconomic features. Am J Gastroenterol 1999; 94:3530.
  29. Sitzmarks [brochure]. Fort Worth, Tex: Konsyl Pharmaceuticals, Inc.; 1999.
  30. Thompsona W G , Longstrethb G F, Drossmanc D A, et al., Functional bowel disorders and functional abdominal pain Gut 1999;45(Suppl 2):II43-II47.
  31. Wexner, SD, Daniel, N, Jagelman, DG. Colectomy for constipation: Physiologic investigation is the key to success. Dis Colon Rectum 1991; 34:851.

Источник: http://gastroendoscopy.ru/a28.php

  • Раздел: Куклы |
  • Автор: Minman40324
  • Комментариев: 8
  • Просмотров: 1950 |