: : Разделы сайта : :
Могут ли грыжи дисков позвоночника вызывать боль в копчике
: : Календарь : :
: : Архивы : :
: : Пустой блок : :

Обратная связьСвязь с администрацией

: : Опрос сайта : :
: : Облако тегов : :
: : Популярное : :
  • Гипертоническая ретинопатия реферат
  • Для кожи народные рецепты как разгладить морщины
Медицинские центры по лечению плоскостопии в барнауле

УДК 616.36-002 (053)

© Коллектив авторов, 2005

Поступила 13.06.05 г.

 

Т.Н. ЛУКИНА, И.А. СТЕКОЛЬЩИКОВА, Р.М. ПЕРЛОВА

 

ПРОФИЛАКТИКА ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ У ДЕТЕЙ

 

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова,

Институт усовершенствования врачей, Чебоксары

 

Изложены вопросы специфической и неспецифической профилактики вирусных гепатитов у детей. Включены сведения о всех зарегистрированных в России вакцинах против гепатитов А и В. Даны схемы плановой и экстренной вакцинации детей. Массовая вакцинация новорожденных и подростков против гепатита В и по эпидситуации против гепатита А приведет к снижению заболеваемости среди детей острыми и хроническими формами этой инфекции.

 

Вирусные гепатиты (ВГ) - это группа различных по этиологической, эпидемиологической и клинической сущности заболеваний, протекающих с преимущественным поражением печени. Тяжесть течения острого ВГ варьирует от бессимптомных форм или слабых клинических проявлений со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, отсутствие аппетита) до тяжелых и злокачественных вариантов вплоть до смертельного исхода. ВГ подразделяются на А (НАV), В (НВV), С (НСV), Д (НДV), Е (НЕV), F(HFV), G (HGV). Из известных гепатотропных вирусов парентеральный путь передачи имеют вирусы гепатита В, С, Д, F, G. Официальной регистрации по форме №2 Федерального государственного статистического наблюдения в соответствии с МКБ-Х подлежат: 1) острые ВГ, в том числе острый гепатит А, В и С; 2) хронические ВГ (впервые установленные), в том числе В и С; 3) носительство возбудителя ВГ В; 4) носительство возбудителя ВГ С. Глобальное распространение ВГ, высокие показатели заболеваемости без явной тенденции к снижению, преимущественное поражение детей и лиц молодого возраста, высокий риск формирования хронического процесса с возможным исходом в цирроз и гепатокарциному при парентеральных формах заболевания определяют медико-социальную значимость инфекции. На современном этапе единственно надежным способом защиты населения от ВГ является специфическая и неспецифическая профилактика.

Специфическая профилактика ВГ. Профилактика вирусных гепатитов путем вакцинации или введения иммуноглобулина (ИГ) является наиболее экономичным и эффективным средством в борьбе с инфекцией. Способы профилактики зависят от вируса. Раньше единственным методом иммунопрофилактики была пассивная иммунизация нормальным ИГ, который получают при фракционировании плазмы сотен доноров охлажденным этанолом. Вакцины разработаны против ГА и В.

Гепатит А (ГА). Активная иммунизация проводится убитой вакциной, пассивная – нормальным ИГ. Вакцина против ГА, которую получают путем выращивания вируса ГА на органной культуре и очищают методом ультрафильтрации, инактивируют формалином, адсорбируют на гидроокиси алюминия, эффективна и безопасна [6]. Ее можно вводить начиная с
2 лет. Иммунитет формируется через 4 недели после первой инъекции. Вакцина создает стойкий иммунитет (не менее 20 лет). В России вакцинация против ГА включена в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям [10]. Согласно этому документу прививки показаны детям 3 лет и старше, проживающим на территориях с высоким уровнем заболеваемости ГА (100,0 и выше на 100 тыс. населения); контактным лицам в очагах; больным с хроническими заболеваниями печени (в том числе носителям НВs Аg); медицинским работникам, персоналу детских дошкольных учреждений; работникам сферы обслуживания, общественного питания, по обслуживанию водопроводных и канализационных сооружений, оборудования и сетей; лицам, выезжающим в территории с высоким показателем заболеваемости ГА (туристы, военнослужащие и др.).

В России зарегистрированы следующие вакцины против ГА: Геп-А-ин-Вак, НПО «Вектор», Россия; AWAXIM фирмы «Pasteur Merieux Connaught», Франция; VAQTA фирмы «Merk Sharp 8 Dohme», США; HAVRIX 1440720 фирмы «Glaxo-Smith Kline Biologicals», Бельгия [3]. Все вакцины продемонстрировали в предлицензионных исследованиях высокую иммуногенность, безопасность и эффективность. Стратегия вакцинации ГА исходит из задачи перевода заболевания в управляемые инфекции. Все вакцины вводятся внутримышечно.

Геп-А-ин-ВАК применяется у детей с 3 лет (0,25 мл в дельтовидную мышцу дважды с интервалом 1 мес.) и у взрослых (0,5 мл в дельтовидную мышцу, по схеме 0 и 6 мес.).

Аваксим вводят детям с 2 лет и взрослым однократно внутримышечно, ревакцинация проводится через 6-18 мес. однократно, последующие ревакцинации - каждые 10 лет.

Вакта вводится начиная с 2 лет  как однократная первичная доза (детям 25 антигенных единиц – 0,5 мл, взрослым 50-1 мл), с повторной дозой через 6-18 мес.

Харвикс применяется у детей с 1 года (0,5 мл-720 ИФА) и у взрослых (1мл – 1440 ИФА ед.) двукратно с интервалом 6-12 мес. Больным, находящимся на гемодиализе, а также лицам с дефектами иммунной системы рекомендуется дополнительная вакцинация через 1 мес. после первой прививки [3].

Вакцинация может быть рекомендована как средство борьбы с эпидемиями ГА [11]. Программа вакцинации эффективна в случае проведения иммунизации в самом начале вспышки, охват восприимчивого населения (дети старше 2 лет и подростки) не менее 70%. Эффективность вакцины для постэкспозиционной профилактики не доказана. Окончательное решение проблемы ГА связано с поголовной вакцинацией [7].

Пассивная иммунизация предотвращает развитие ГА при введении нормального иммуноглобулина до заражения или в начале (0-2 недели) инкубационного периода. Все препараты ИГ содержат антитела к НА Аg и оказывают защитное действие независимо от титра антител. Препарат безопасен; заражение ВИЧ при его введении невозможно, так как вирус инактивируется при фракционировании донорской плазмы 25% охлажденным этанолом. Постэкспозиционная профилактика проводится ИГ человеческим нормальным однократно: детям 1-6 лет 0,75, 7-10 – 1,5, старше 10 лет, подросткам и взрослым - 3 мл или в дозе 0,02 мл/кг. Повторное введение ИГ в целях профилактики ГА проводят по показаниям не ранее чем через 2 месяца [3]. При необходимости быстрой и долговременной профилактики (при срочном выезде в эндемичный район) ИГ может вводиться вместе с вакциной (взрослым в/м вводят 2 дозы / доза в 1 мл – 1440 ед. антигена / с интервалом 6-12 мес.; в возрасте 2-18 лет в дельтовидную мышцу – 0,5 мл / по 360 ед. антигена в каждой / с интервалом в месяц и третью – через 6-12 мес.) [8]. Применение ИГ оценивается рядом авторов неоднозначно, что связано с его эпидемиологической неэффективностью [6].

Гепатит В (ГВ). Разработана методика профилактики как до, так и после заражения. ВОЗ рекомендует для предотвращения острого ГВ универсальную стратегию профилактики, которая заключается в вакцинации всех новорожденных, подростков (12-16 лет), вступающих в возраст риска по заражению вирусным ГВ (при начале половой жизни и началом приема наркотических препаратов), и групп повышенного риска инфицирования.  Вакцинация против ГВ согласно календарю профилактических прививок проводится трехкратно: 1 схема – новорожденным в первые 24 часа жизни, 1 ч, 5-6 мес.; 2 схема – в 4-5, 5-6 и в 12-13 мес. Детям старшего возраста и взрослым  иммунизацию осуществляют по следующим схемам: стандартная – 0-1 – 6 мес., экстренная – 0-1 - 2 мес. Уровень иммунного ответа всегда выше при удлинении сроков между 2 и 3 дозой иммунизирующего антигена, поэтому при экстренной иммунизации рекомендуется 4 доза через 12 мес. после введения 1-й. Для вакцинации используют отечественные рекомбинантные вакцины против ГВ: АОЗТ «Комбиотек ЛТД», Москва, содержащую в 1 мл 20 мкг (взрослая доза) и в 0,5 мл – 10 мкг (детская доза) НВs Аg; НПО «Вирион», Томск; комбинированные – дифтерийно-столбнячно-гепатитную В вакцину / Бубо – М / в 0,5 мл содержит 10 мкг НВs Аg и дифтерийно-коклюшно-столбнячно-гепатитную вакцину / Бубо – Кок / (Комбиотех), в 0,5 мл - 5 мкг НВs Аg, а также зарубежные рекомбинантные вакцины: «НВ – VАХ II», Мерк Шарп Доум, Нидерланды (в 1мл - 10 мкг и для детей в 0,5 мл – 5 мкг НВs Аg); «Эбербиовак», Эбер Биотек, Куба (в 1 мл – 20 мкг и в 0,5 мл - 10 мкг НВs Аg); «Энджерикс В», Смит Кляйн Бичеем Байолоджиката, Бельгия (в 1мл - 20 мкг и для детей до 19 лет в 0,5 мл – 10 мкг HBs Ag); «ЭУВАКС В», Авентис Пастер, Корея (1мл – 20мкг и в 0,5 мл – 10 мкг НВs Аg) «Шанвак В», Шанта Биотехника, ПВТ, ЛТД, Индия (в 1мл – 20 мкг и в 0,5 мл – 10 мкг HBs Ag). Вакцину «Комбиотех» вводят в/м взрослым в дельтовидную мышцу (разовая доза 1 мл – 20 мкг НВs Аg), детям и подросткам до 19 лет – в передне-боковую часть бедра в дозе 0,5 мл (10 мкг НВs Аg). При иммунодефиците (например, больным на гемодиализе) вводится двойная взрослая доза 2 мл (40 мкг НВs Аg) [3]. Рекомбинантные вакцины являются  достаточно безопасными и высокоиммуногенными препаратами: трехкратное введение обеспечивает образование специфичных антител в защитном титре (1:10 МЕ/мл сыворотке) у 90-95% привитых. Иммунитет сохраняется в течение 5 лет и более [2].

Профилактике заражения подлежат подростки начиная с 13 лет и взрослые из групп риска: медицинский персонал, работающий с кровью; больные на гемодиализе; обитатели и сотрудники интернатов для умственно отсталых; инъекционные наркоманы; заключенные; люди, ведущие беспорядочную половую жизнь; больные гемофилией; члены семей и половые партнеры пораженных; люди, живущие в районах с высокой заболеваемостью или часто их посещающие; студенты высших и средних медицинских заведений. Для этого в/м (дельтовидную мышцу) вводят 1 дозу вакцины трехкратно по схемам: экстренная – 0,1 и 2 мес. и стандартная-0,1 и 6 мес. Беременность не является противопоказанием к вакцинации.

Эффективность пассивной иммунизации против ГВ ИГ с низким титром НВs Аg сомнительна, а ИГ с высоким титром антител доказана в клинических испытаниях, но использование последнего не предупреждает заражение ГВ, скорее, переводит инфекцию в бессимптомную форму заболевания. В России имеется ИГ человека против ГВ – «Гепатект», БИОТЕСТ ФАРМА Гмбх, Германия, и отечественный специфический ИГ против ГВ – АНТИГЕП, пермское НПО «Биомед», московское ЗАО НТК «Комбиотех» (содержит в 1 мл не менее 50МЕ анти – НВ = антител). Действующим началом препарата являются антитела к поверхностному антигену вируса ГВ, которые блокируют рецепторы вируса и тем самым снижают риск развития инфекции. Максимальная концентрация антител в крови достигается через 24 часа; период их полувыведения составляет 4-5 недель. Препарат АНТИГЕП применяют при симультанной активно-пассивной иммунизации. Показано, что пассивно вводимые антитела не снижают эффективности активной иммунизации. В то же время применение специфического ИГ обеспечивает иммунную защиту в течение периода, необходимого для образования специфических антител после активной иммунизации.

Для постэкспозиционной профилактики заболевания у невакцинированных рекомендуется использование симультанной иммунизации, что обеспечивает экстренную профилактику ГВ (ИГ против ГВ-для быстрого достижения высокого титра антител к НВs Аg и вакцина для создания стойкого иммунитета).

Новорожденным от матерей – носительниц НВs Аg сразу после рождения в/м (в бедро) вводят 0,5 мл ИГ против ГВ и проводят вакцинацию по схеме: 0-1-5(6)-12 (18) мес. Недоношенные дети дают адекватный эффект на вакцину, однако новорожденные с очень низкой массой (менее 1500-1800 г) от матерей-носителей могут давать более медленный иммунный ответ, поэтому их следует прививать в первые 12 часов жизни с одновременным введением (в другой участок тела) специфического иммуноглобулина против ГВ в дозе 100 МЕ. Профилактика заражения у медицинских работников при попадании зараженной крови или другой биологической жидкости на поврежденную кожу или слизистую - нужно как можно скорее (не позднее 48 часов) ввести ИГ против ГВ в дозе 0,06 мл/кг в/м и одновременно начать вакцинацию по схеме (0 – 1 – 2 – 6) в разные участки тела, лучше с контролем маркеров гепатита (не ранее 3-4 мес. после введения ИГ). Если контакт произошел у ранее вакцинированного медицинского работника, определяют титр антител к ГВ, при показателях 10 МЕ/л и выше профилактика не проводится, при отсутствии – вводят бустерную дозу вакцины и 1 или 2 дозы ИГ (интервал 1 мес.). При половом контакте с больным острым ГВ не позднее чем через 2 недели вводят ИГ в дозе 0,06 мл/кг в/м, а затем вакцинируют. Первую дозу вакцины и ИГ против ГВ можно вводить одновременно, но в разные места. При семейных контактах с остро заболевшим ГВ частично вакцинированные грудные дети продолжают вакцинацию согласно календарю прививок. Непривитым рекомендуется 0,5 мл специфического ИГ и проведение курса вакцинации [9].

Лица с иммунодефицитом и 5% «здорового» населения не отвечают на 3 прививки достаточной выработкой антител (выше 10 МЕ/л). Чаще это наблюдается у курильщиков, тучных, пожилых людей, а также отмечается связь с некоторыми маркерами (НLА-B8, SСО1, DR3). Ревакцинация у большинства из них позволяет повысить концентрацию антител. Контроль за результатами вакцинации рекомендуется ВИЧ инфицированным, больным на гемодиализе и лицам с другими формами иммунодефицита, а также медработникам, контактировавшим с инфицированными выделениями, перед принятием решения о необходимости постэкспозиционной профилактики [7].

Гепатит Д (ГД). Профилактика заключается в вакцинации против ГВ, поскольку доказано, что лица, имеющие антитела к НВs Аg, в результате перенесенного ГВ или вакцинации не заболевают дельта-гепатитом. Иммунопрофилактика суперинфекции вирусом ГД у носителей НВs Аg не разработана. Неспецифическая профилактика заключается в предотвращении кровяных и иных инфицирующих контактов.

Гепатит C (ГС). Получена вакцина, вызывающая образование антител к белкам внешней оболочки вируса, но из-за исключительно высокой изменчивости вируса ГС массовая вакцинация проблематична. Нормальный ИГ против ГС (в т.ч. с высоким содержанием антител к вирусу ГС) использовать не рекомендуется из-за неэффективности. Основные меры профилактики ГС - это здоровый образ жизни и тщательная проверка доноров и препаратов крови на наличие антител к вирусу ГС.

Гепатит Е (ГЕ). Инфекция распространена на территории субтропических стран, в умеренных зонах регистрируется в виде заносов. Вакцина находится в стадии разработки. Эффективность нормального ИГ не доказана. Основа неспецифической профилактики ГЕ с фекально-оральным путем передачи инфекции - соблюдение санитарных мер [4, 5].

Неспецифическая профилактика вирусных гепатитов. Неспецифические профилактические мероприятия при ВГ, так же как и вакцинопрофилактика, направлены в конечном итоге на снижение заболеваемости.

ВГА. Основой неспецифической профилактики являются ранняя диагностика ВГА и изоляция больных, предупреждение заноса ВГА в детские лечебные и профилактические учреждения. За контактными детьми в течение 35 дней устанавливают систематическое (не реже 1 раза в неделю) медицинское наблюдение (термометрия, контроль за цветом кала, мочи, кожи, определение размеров печени и селезенки). Детей, посещающих детские дошкольные учреждения, осматривают ежедневно. Лабораторное обследование контактных (определение Ал АТ) проводят дважды с интервалом 10-15 дней. При выявлении ВГА в дошкольном учреждении перевод детей в другие коллективы запрещается в течение 35 дней со дня изоляции последнего заболевшего. Большое значение имеет проведение комплекса санитарно–гигиенических мероприятий, направленных на разрыв фекально-орального механизма передачи возбудителя, текущая и заключительная дезинфекция хлорсодержащими препаратами (вещи больного подвергаются камерной дезинфекции), обеспечение населения доброкачественной питьевой водой и пищевыми продуктами; соблюдение правил личной гигиены.

Диспансерное наблюдение (осмотр, клинико-лабораторное обследование) за реконвалесцентами ВГА осуществляет через 1 мес. после выписки из стационара педиатр-инфекционист консультативно-диагностического кабинета (КДК). При отсутствии жалоб, увеличения печени и селезенки, при нормальных биохимических показателях реконвалесцентов снимают с диспансерного учета. В случае выписки из стационара ребенка без нормализации клинико-биохимических показателей (или выявлении через 1 мес. симптомов ВГА) диспансерное наблюдение осуществляется ежемесячно педиатром-инфекционистом КДК до полного выздоровления больного.

Неспецифическая  профилактика ВГЕ проводится по тем же принципам, что и при ВГА [1, 2]. Она направлена на выявление источника инфекции, прерывание путей передачи. С этой целью проводят обследование на НВsАg и НВеАg. Обследованию подлежат доноры, беременные, реципиенты крови и ее дериватов (особенно дети первого года жизни), персонал учреждений службы переливания крови, отделений гемодиализа, реанимации и интенсивной терапии, сердечно-сосудистой и легочной хирургии, гематологии, отделений трансплантации органов и тканей, больные хроническими заболеваниями печени и желчевыводящих путей. Всех доноров перед сдачей крови обследуют с обязательным определением НВsАg и уровнем АлАТ. Донорами не могут быть лица, имеющие в анамнезе перенесенные ВГ, больные хроническими заболеваниями печени и желчевыводящих путей, а также контактные с больными ВГВ или реципиенты крови (ее компонентов) в течение последних 6 месяцев. Реципиенты крови подлежат диспансерному наблюдению каждые 3-6 мес.; наблюдение заканчивается через 6 мес. после последней трансфузии с обязательным клинико–лабораторным обследованием (НВsАg и АлАТ).

Беременных обследуют на НВsАg при постановке на учет (8 нед. беременности) и при уходе в декретный отпуск (32 нед.). При обнаружении НВsАg определяют НВеАg. В случае выявления обоих антигенов риск внутриутробного инфицирования плода высокий, особенно при естественном родоразрешении (в связи с этим показано кесарево сечение). Родоразрешение женщин проводят в специализированном отделении (палате) с соблюдением противоэпидемического режима.

Основное значение в профилактике ВГВ имеет строгое соблюдение правил использования медицинского инструментария при проведении любых манипуляций, связанных с нарушением целостности кожи и слизистых оболочек. Все виды медицинского инструментария должны быть разового использования. В тех случаях, когда необходимо повторное использование инструментов, их следует подвергнуть тщательной предстерилизационной обработке и стерилизации согласно нормативным документам. Качество обработки проверяют при помощи бензидиновой или амидопириновой проб, позволяющих выявить скрытую кровь. При положительных результатах инструменты обрабатывают повторно. Для предупреждения посттрансфузионного ГВ большое значение имеет строгое соблюдение показаний к переливанию крови и плазмы (по жизненным показаниям, из одной ампулы одному реципиенту). Все члены семьи, в которой имеется реципиент или носитель НВs Аg, должны пользоваться строго индивидуальными предметами личной гигиены (зубные щетки, полотенца, мочалка, расческа, бритвенные принадлежности, ножницы и т.д.). Эффективным средством индивидуальной защиты являются презервативы. В частности, мембрана презерватива «Иннотекс» непроницаема для НВV и НСV, что подтверждено исследованиями, проведенными в институте А. Фурнье в Париже (Центр ВОЗ по изучению заболеваний, передающихся половым путем).

Диспансерное наблюдение после выписки из стационара проводится через 10-15 дней (не позднее 1 мес.). Реконвалесценты с отсутствием жалоб, клинических проявлений ВГВ, нормальными лабораторными показателями наблюдаются через 3, 6, 9,12 мес. в КДК.

Диспансерное наблюдение включает осмотр кожи, слизистых оболочек, определение размеров печени, селезенки, оценка цвета мочи, кала, определение АлАТ, НВsАg. В течение 6 мес. реконвалесцентам ВГВ противопоказаны занятия физической культурой, не рекомендуется участие в спортивных соревнованиях в течение 2 лет. Снятие с диспансерного учета проводится комиссионно (участковый врач, врач-инфекционист, заведующий педиатрическим отделением) [1, 2]. Неспецифическая профилактика ВГС, ВГД, ВГG аналогична таковым  при ВГВ.

Иммунопрофилактика - динамичный инструмент борьбы с инфекциями. Появление новых экономических возможностей позволит включить вакцину против ГА в новый национальный календарь прививок, а также решить новые задачи внедрения более совершенных вакцин против ВГ различной этиологии.

 

СПИСОК  ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Динстаг Д., Иссельбахер К. Острый вирусный гепатит //Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону. М.: Практика, 2002. С. 1642-1647.

  2. Икоев В.Н. и др. Характеристика реактогенных и иммуногенных свойств детского варианта отечественной вакцины против гепатита А «Геп-А-Ин-Вак»//Вопросы вирусологии. 1999. №3. С. 133-136.

  3. Иммунопрофилактика-2000: Справочник для врачей/ Под ред. В.К. Таточенко и Н.А. Озерецковского. М., 2000. 170 с.

  4. Инфекционные болезни у детей/Под ред. В.Н. Тимченко и Л.В. Быстряковой. СПб.: Спец. лит., 2001. С. 203-228.

  5. Инфекционные болезни у детей/Под ред. Н.И. Нисевич, В.Ф. Учайкина. М., 1998, С. 453-489.

  6. Лефтерова О.А. и др. Специфическая профилактика гепатита А// Детские инфекции. 2003. № 1. С. 48-50.

  7. О национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям: Приказ МЗ РФ № 229 от 27.06.2001 г.

  8. Рихтер В.В. и др. Эффективность вакцинопрофилактики вирусного гепатита А //Вакцинация. 2003. № 4. 6 с.

  9. Таточенко В.К. Экстренная профилактика гепатита В// Вакцинация. 2001. № 3. С.7.

  10. Учайкин В.Ф. Решенные и нерешенные проблемы инфекционной патологии у детей// Детские инфекции. 2003. № 4. С. 3-7.

  11. Учайкин В.Ф., Шамшева О.В., Корсунский А.А. Основы вакцинопрофилактики и иммунореабилитации. М., 2003. 64 с.


 

.

 

© Все права защищены. Использование материалов без письменного согласия - запрещено.

Источник: http://giduv.com/journal/2005/4/profilaktika_vir

  • Раздел: Близорукость |
  • Автор: Маркос-антонио
  • Комментариев: 30
  • Просмотров: 2574 |