: : Опрос сайта : :
: : Облако тегов : :
: : Популярное : :
  • Чем лечить геморрой на 3 стадии без операции
  • Атлас секционной анатомии человека на примере кт и мрт-срезов том 3 позвоночник конечности суставы 2-е издание
Лечение невралгия 2 ветви тройничного нерва

На правах рукописи

Отараишили Ираклий Александрович

ВАСКУЛЯРНАЯ ДЕКОМПРЕССИЯ В ЛЕЧЕНИИ НЕВРАЛГИИ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА

14 00 28 - нейрохирургия 14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2008 г

Работа выполнена в НИИ нейрохирургии имени акад. H.H. Бурденко РАМН Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Махмудов Увайс Багавдинович Пронин Игорь Николаевич

Элиава Шалва Шалвович

кандидат медицинских наук, доцент

Пучков Виктор Леонидович

Ведущая организация:

ГУ «Научно-исследовательский институт неврологии» РАМН

Защита состоится «20 » мая 2008 года в «13.00» часов на заседании диссертационного совета при НИИ нейрохирургии им акад. Н.Н. Бурденко РАМН по адресу: 125047 г. Москва, ул. 4-я Тверская-Ямская, д. 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ Нейрохирургии им H.H. Бурденко РАМН и на сайте Института www nsi.ru

Автореферат разослан «_»_

2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Лошаков В.А

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Невралгия тройничного нерва представляет собой актуальную проблему для неврологов и нейрохирургов, поскольку до настоящего времени больные с этим мучительным заболеванием не получают адекватную медицинскую помощь. Этот вид прозопалгии характеризуется острой, внезапной, кратковременной и в большинстве случаев односторонней болью в зоне иннервации V черепно-мозгового нерва и приводит к социальной дезадаптации больных, которые либо живут в постоянном страхе перед приступом боли, опасаясь есть, пить, разговаривать Они вынуждены принимать большое количество различных токсических препаратов, также не благоприятно влияющих на организм Отсутствие у неврологов, стоматологов и врачей других специальностей (офтальмологи, отоларингологи и др) единой точки зрения на вопросы диагностики и тактики ведения больных с прозопалгаей, приводит к тому, что пациенты, годами страдающие болями, не получает адекватной помощи, которая заключается в микроваскулярной декомпрессии тройничного нерва Кроме того, отсутствует информированность медицинской общественности об имеющихся дифференциально-диагностических критериях того или иного вида болей в лице, что также не позволяет проводить адекватную патогенетическую терапию. Неправильная постановка точного клинического диагноза, ухудшают качество лечение, а в некоторых случаях являются основной причиной неадекватно применяемой терапии

В тоже время, тактика хирургического лечения невралгии тройничного нерва, которая подразумевает васкулярную декомпрессию тройничного нерва, является общепризнанной, безопасной и широко используемой операцией в нейрохирургических клиниках многих стран мира.

Цель исследования: Совершенствование методов лечения больных с невралгией тройничного нерва с учетом патогенетических факторов заболевания

Задачи исследования:

1. Определить комплекс клинико-диагностических признаков невралгии тройничного нерва, вызываемого интракраниальной компрессией тройничного нерва сосудами головного мозга

2 Определить роль нейровизуализационных методов диагностики компрессии тройничного нерва сосудами головного мозга

3 Определить показаний к операции микроваскулярной декомпрессии корешка тройничного нерва

4 Разработать методы проведения указанной операции и определить варианты сдавления корешка тройничного нерва интракраниальными сосудами

5 Оценить исходы и осложнения васкулярной декомпрессии корешков тройничного нерва в ближайшие и отдаленные послеоперационные периоды

6. Провести мероприятия по популяризации метода васкулярной декомпрессии тройничного нерва сосудами головного мозга для широкого внедрение указанной операции в нейрохирургическую практику

Научная новизна:

Впервые у пациентов с НТН произведено сопоставление данных МРТ и интраоперационных наблюдений На основании интраоперационных находок определены варианты нейро-васкулярного конфликта. Разработана формализованная история болезни больного с невралгией тройничного нерва, в которой содержатся все основные сведения о состоянии больного, результатах обследования до и после лечения, варианте компрессии тройничного нерва сосудами мозга, результатах лечения в ближайшие и отдаленные сроки после операции Доказана высокая эффективность оперативного вмешательства - васкулярной декомпрессии - при НТН, которое является патогенетическим

Практическая значимость темы.

Заключается в определении критериев классической невралгии тройничного нерва, позволяющих выделить ее среди остальных лицевых болей и широком при этом заболевании васкулярной декомпрессии корешка тройничного нерва

Положения, выносимые на защиту:

1 Основной диагностический метод при НГН - анамнестические данные, клиническая картина заболевания.

2 МРТ при НТН является информативным методом определения нейроваскулярного конфликта

3 Васкулярная декомпрессия является наиболее эффективным патогенетическим методом лечения с малым процентом интра - и постоперационных осложнений

4.Нейроваскулярный конфликт является следствием различных вариантов сдавления корешка тройничного нерва интракраниальными сосудами

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них. - 5 в виде тезисов на конференциях, форумах -1 в виде статьи в журнале.

Апробация работы.

Результаты работы были доложены на заседании проблемной комиссии «Хирургия основания черепа» НИИ нейрохирургии им. акад Н.Н Бурденко 22 февраля 2008 года

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 119 страницах, состоит из следующих разделов, введение, литературный обзор, материалы и методы исследования, клиническая и нейровизуализационная характеристика невралгии тройничного нерва, хирургическое лечение невралгии тройничного нерва, заключение, выводы, приложение, список литературы. Диссертация содержит 3 таблицы, 33 рисунка В указателе литературы приведено 118 источников, из которых 86 зарубежных

Материалы и методы исследования.

Настоящее исследование включает в себя анализ хирургического лечения 100 больных с невралгией тройничного нерва, оперированных в Научно-исследовательском институте Нейрохирургии им. Акад. H H Бурденко РАМН за период времени с 1998 - по июнь 2007 г.г. У 100 больных произведено 101 оперативных вмешательств с целью установления протектора между сосудом, вызывающим компрессию и тройничным нервом Среди которых было 41 (41%) мужчин и 59 (59%) женщин, соотношение числа женщин к числу мужчин равняется 1,44 1 Их возраст варьировал от 15 до 79 лет, средний - 53 года Наибольшее количество больных было в возрастной группе старше 60 лет Возрастное распределение для обоих полов носит одинаковый характер, за исключением пациентов старше 50 лет, где количество женщин преобладает почти в 2 раза, и оно близко к распределению возрастов пациентов в целом Невралгия тройничного нерва у пациентов нашей группы чаще встречалась с правой стороны, что также соответствует мировой литературе: у 31 (31%) болевой синдром слева, 69 (69%) пациентов справа Длительность болевого синдрома на протяжении не более пяти лет - 22 больных (22%) Длительность болевого синдрома от пяти до десяти лет - 32 больных (32%), Длительность болевого синдрома на протяжении более десяти лет - 46 больных (46%) Распределение болей по ветвям тройничного нерва (Vl+V2+V3=18%), (V2=15%), (Vl+V2=l%), (V2+V3=66%) При хирургическом лечении невралгии тройничного нерва во всех случаях нашей серии использовался классический ретросигмовидный субокципитальный доступ (РСОД) Для оценки отдаленных результатов лечения больные вызывались на контрольное обследование в Институт. В случае невозможности явки больной (или его родственники) заполняли анкету, высланную ему, и отправляли её в ИНХ доступными средствами связи

Клиническая и нейровизуализационная характеристика невралгии

тройничного нерва.

В настоящее время выделяется два вида НТН' классическая, ранее называемая эссенциальной или идиопатической и симптоматическая При первом варианте причиной возникновения болевого синдрома является компрессия корешка тройничного нерва артерией или веной непосредственно у ствола головного мозга. При второй разновидности тригеминальной невралгии компрессия корешка тройничного нерва вызывается либо опухолью центральной системы (менингиомой, невриномой, холеетеатомой), либо сосудистой мальформацией околостволовой локализации К этой же группе относится НТН при рассеянном склерозе, в патогенезе которой по последним данным ведущими являются как демиелинизирующие процессы, так и сосудисто-нервный конфликт

В 1773 году английский доктор Джон Фотергил (John Fothergill) дал описание клинической картины тригеминальной невралгии, на основе которой в 1994 году, то есть по прошествии более чем двух веков Международным обществом Головной боли были определенны диагностические критерии НТН:

1. Приступы болей на одной половине лица, соответствующие зонам иннервации тройничного нерва и длящиеся от нескольких секунд до 2 минут.

2. Боли внезапные, интенсивные, острые, жгучие поверхностные, имеют мучительный характер, похожие «на прохождение тока». Боли могут вызываться раздражением различных зон лица и полости рта во время приема пищи, разговора, умывания лица, чистки зубов

3. В межприступный период отсутствует неврологическая симптоматика.

4. Приступы стереотипны у каждого пациента

5 Прием карбамазепина вызывает ослабление болей в дебюте заболевания.

Наличие 4 из выше приведенных критериев является основанием для постановки диагноза.

В настоящее время положение о нейроваскулярном конфликте как о причине тригеминальной невралгии подтверждено исследованиями многих авторов PJanneta, A Rhoton, Numikko ТJ. Все они едины в том, что для развития невралгии тройничного нерва необходимым условием является наличие сосуда компримирующий корешок тройничного нерва

Нейровизуализация была проведена у всех пациентов до операции при помощи магнитно-резонансной томографии Она использовалась со следующими целями-

• Исключение органических поражений головного мозга

• Верификации сосудов головного мозга у корешка тройничного нерва

около ствола головного мозга

При MPT, используя специальные сканирующие параметры для визуализации кровеносных сосудов и реконструкцию нервных структур можно осмотреть тройничный нерв в различных плоскостях (рис.1). При этом идентификация артерий всегда более легкая, чем вен, даже, несмотря на введение контрастного вещества перед исследованием.

Однако, использование при МРТ современных программ не позволяет в 100% случаев выявить кровеносный сосуд, который мог бы оказывать пульсирующую компрессию на тройничный нерв около ствола головного мозга и вызывать невралгию.

Рисунок 1. МРТ, аксиальный срез. На рисунке «А» представлена МРТ-ангиография, на которой визуализируется эктопия сосудов (указано стрелкой), диагностическое значение которой для невралгии тройничного нерва отсутствует. На рисунке «Б» (в круге) и «В» визуализируется тройничный нерв и артериальный сосуд в непосредственной близости друг от друга, что можно расценивать как компрессию нерва и возможную причину невралгии тройничного нерва.

В нашей серии больных близость кровеносного сосуда и корешка тройничного нерва выявлена только в 86 % случаев. В остальных случаях сосуд, явившийся причиной болевого синдрома, идентифицирован только во время оперативного вмешательства.

Но выполняя пациентам МРТ, мы в первую очередь проводили дифференциальную диагностику. По данным литературы в 5-10% случаев причиной болевого синдрома может быть опухолевое заболевание в области мосто-мозжечкового угла (рис. 2), аномалии развития костных структур

Рисунок 2. МРТ с контрастным усилением. Рисунок «А» - аксиальный срез, «Б» - сагиттальная реконструкция, «В» - фронтальная реконструкция. У пациентки 66 лет выявляется клиническая картина типичной невралгии тройничного нерва слева, причиной которой может быть фузиформная аневризма основной артерии На представленных рисунках в месте слияния тройничного нерва и ствола головного мозга (обозначено круговой линией) видно интимное расположение аневризмы и Vнерва.

Хирургическое лечение невралгии тройгничного нерва.

В соответствии с теорией, предложенной Денди в 1925 году о васкулярной компрессии V-oro нерва, как единственной причине типичной невралгии тройничного нерва, микроваскулярная декомпрессия тройничного нерва была принята нейрохирургическим сообществом с середины прошлого века. Она является основным методом хирургического лечения этой патологии. Успехи в нейроанестезиологии, развитие микрохирургической техники, использование микроскопа в течение последних лет сделали эту операцию безопасной и эффективной. Первая операция в Институте нейрохирургии имени Бурденко была произведена в 1983 году. Отсутствие эффекта от карбамазепина, нарастание частоты и интенсивности болей являются показанием к проведению оперативного лечения. Самым сложным является определение сроков лечения. В нашей серии большинство больных имели длительный, более 10 лет анамнез, они были измучены постоянными болями, не позволяющим полноценно принимать пищу, пить, что приводило в частности к истощению, и в целом - снижению качества жизни. В этих условиях сомнений о целесообразности операции у пациентов не было. Мы

полагаем, что высокая эффективность хирургического лечения делает его показанным даже при эффективности консервативного лечения, но при этом должна присутствовать уверенность, что пациент имеет реальное представление о всех существующих видах лечения невралгии тройничного нерва.

Варианты васкулярной компрессии. Целью хирурга являлась ревизия места слияния Варолиевого моста и тройничного нерва. Основным и единственным оперативным доступом, который был использован нами с этой целью, был ретросигмовидный субокципитальный доступ. После опорожнения ликвора производилась тракция верхнее-датеральных отделов мозжечка. При обнаружении сосудисто-нервного конфликта укладывался протектор -муфтообразный синтетический материал. Производство магнитно-резонансной томографии увеличивает вероятность того, во время оперативного вмешательства будет обнаружен сосудисто-нервный конфликт, являющийся причиной классической невралгии тройничного нерва. Высказаться же о том, какой сосуд вызывает компрессию корешка тройничного нерва всегда сложно. В то же время интраоперационные находки говорят о большом разнообразии анатомических вариантов сосудистой компрессии. В 78 случаях, то есть в подавляющем большинстве, компрессия тройничного нерва осуществлялась верхней мозжечковой артерией или ее ветвями. Очевидно, это связано с непосредственной анатомической близостью тройничного нерва и указанной артерии

а BMA 78

■ ПНМА 12 ШБА2

■ Не обнаружена - 2

Рисунок 2. Варианты васкулярной компрессии тройничного нерва. BMA - верхняя мозжечковая артерия, ПНМА - передняя нижняя мозжечковая артерия, БА -базиллярная артерия, ВД-Вена Денди (венозная компрессия)

Помимо анатомического разнообразия сосудов, участвующих в нейроваскулярном конфликте, существуют различия между характером этого конфликта. Можно выделить три варианта воздействия артерии на нерв:

- «Случайный» контакт: Артерия имеет незначительное соприкосновение с нервом у места его слияния со стволом головного мозга, не вызывая деформации указанных нервных структур. До сих пор дискутируется значение представленного вида нейроваскулярного конфликта в патогенезе невралгии тройничного нерва, но тем не менее микроваскулярная декмопрессия в этом случае приводит к исчезновению болей.

-«Компримирующий» контакт: Кровеносный сосуд, особенно артерия, в результате длительного контакта с нервом, вызывает видимое углубление на его поверхности. В некоторых ситуациях, после мобилизации артерии может быть визуализировано место демиелинизации сегмента нерва

-«Сквозной» контакт: Редкий вариант сосудистой компрессии, наблюдаемый чаще при венозном конфликте Стволовая вена проходит сквозь тройничный нерв (между его ветвями) В данной ситуации, при невозможности наложения протектора, вена приподнимается, коагулируется и пересекается, тем самым достигается освобождение нерва от компрессии

Во всех случаях нейроваскулярного конфликта производится мобилизация соеудистой петли (того участка кровеносного сосуда, который прилежит к нерву), что достигается пересечением арахноидальных трабекул. Как уже было отмечено, в нашей серии, чаще, это была верхней мозжечковой артерии

Во время мобилизации недопустимо сжимание артерии пинцетом, поэтому этот этап осуществляется только при помощи микродиссекгоров

После мобилизации, артерия помещается в муфтообразный протектор и укладывается вместе с ним на свое место, тем самым достигается разобщение сосуда и тройничного нерва

В нашей серии мы использовали тефлоновые и полипропиленовые протекторы При первых операциях микроваскулярной декомпрессии, проводимых в Институте, в качестве протектора применялась мышечная, апоневротическая ткань. Однако, собственная ткань может перемещаться и приводить к рецидиву заболевания. По этой же причине, мы не используем отдельные фрагменты синтетических материалов

Перед наложением протектора хирург должен быть уверен, что достигнута адекватная мобилизация, позволяющая имплантировать муфту достаточной ширины Ширина протектора устанавливается индивидуально, в зависимости от вида нейроваскулярного конфликта, при случайном контакте она минимальна, при компримирующем - прямо пропорциональна длине компримированного участка нерва.

Если сдавленный сегмент нерва протяженный, то возможно и целесообразно использование нескольких протекторов После наложения протектора артерия не должна иметь какие-либо перегибы и сдавления, так как это может привести к развитию ишемических нарушения в мозге. При микроваскулярной декомпрессии необходимо ревизовать тройничный нерв не только около ствола головного мозга, но и на всем протяжении. При наличии нескольких артерий, имеющих тесный контакт с корешком V нерва, мобилизации и помещении в муфту подвергались все указанные сосуды. Чаще это были ветви верхней мозжечковой артерии

Результаты хирургического лечения

Регресс болевого синдрома сразу же после операции достигнут у всех 100 пациентов В течение первого года после операции у одной пациентки

регресс боли наступил через 2 месяца, что потребовало повторной операции Интраоперационно выявлено смещение протектора. Его репозиция привела к исчезновению болей. Еще у одного пациента рецидив боли отмечен через год. От повторной операции решено воздержаться из-за отягощенного соматического статуса. Пациенту проведен курс радиохирургического лечения Еще у одного пациента рецидив боли через 7 месяцев после, в этом случае также провиден курс радиохирургаческого лечения

Таким образом, через год после операции регресс болевого синдрома достигнут у 97% больных, что сопоставимо с результатами по данным мировой литературы В нашей серии летальных исходов не было По данным мировой статистики в больших сериях летальность достигает 1% и обусловлена нарушением кровообращения в стволе головного мозга Неврологический дефицит представлен снижением слуха - 9 пациентов (9%), периферическим парезом лицевого нерва (не ниже 4 степени по классификации Хаус-Бракмана) - 4 пациента (4%), снижением чувствительности на лице на стороне болевого синдрома - 5 пациентов (5%). Представленные изменения в неврологическом статусе у всех пациентов носили транзиторный характер Только у 1 пациента (1 %) спустя год после операции отмечалось снижение слуха

Каких-либо других осложнений (раневая, ушная, назальная ликворея, менингит) не было, хотя в больших сериях других авторов они встречались

Практические рекомендации.

Все пациенты с тригеминальным болевым синдромом должны быть тщательно клинический обследованы в специфическом стационаре с использованием современных критериев диагностики невралгии тройничного нерва

Пациентам, которым выставляется диагноз НТН, необходимо проведение МРТ с целью верификации нейроваскулярного конфликта. МРТ также используется с целью дифференциального диагноза истинных НТН и патологий, которые могут сопровождаться болевым тригеминальным синдромом (опухоли мосто-мозжечкового угла, АВМ задней черепной ямки) Патогенетическим методом лечения является васкулярная декомпрессия, проведение которой показано во всех случаях типичной НТН

Данные операции следует осуществлять только с использованием операционного микроскопа и микрохирургического инструментария. В качестве протектора в настоящее время применяется тефлоновая вата, полипропиленовая муфта.

Микрохирургический опыт хирурга, правильная постановка диагноза является залогом успешного исхода операции и полного регресса болевого синдрома

Выводы.

Классическая (типичная) невралгия тройничного нерва — клинический диагноз^ Он устанавливается на основании следующих критериев боль приступообразная, похожа на прохождение тока, вызывается с тригеррных зон. В дебюте заболевания прием карбамазепина вызывает положительный терапевтический дефект

Магнитно-резонансная томография в 86% случаях обнаруживает сосуды, которые могут компремировать корешок тройничного нерва и быть причиной невралгии тройничного нерва.

Васкулярная декомпрессия тройничного нерва является высокоэффективным патогномоничным методом лечения невралгии тройничного нерва

Васкулярная декомпрессия показана даже при эффективности консервативного лечения, поскольку устраняет причину заболевания и избавляют больных от постоянного приема медикаментов (финлепсин), эффективность которых со временем падает. При выборе хирургического метода лечения пациент должен иметь представление обо всех других существующих видах медицинской помощи при невралгии тройничного нерва (консервативное, радиохирургическое)

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Коновалов А.Н, Махмудов У Б., Отарашвили И.А., Шиманский В.Н, Таняшин С В, Пронин И.Н, Лебедева M А Васкулярная декомпрессия в лечении невралгии тройничного нерва- опыт лечения первых 140 больных. Журнал вопросы нейрохирургии им акад.Н.Н Бурденко № 3, 2008.

2. Отарашвили И.А., Махмудов У Б, Шиманский В.Н, Таняшин C.B., Тайлаков ШТ. Микроваскулярная дексомпрессия корешков черепных нервов. Материалы 1-й научно-практической конференции нейрохирургов и неврологов северо-запада России. Калиниград -Светлогорск 2005,26-28 мая.

3. Махмудов У Б., Шиманский ВН, Таняшин C.B., Отарашвили И.А., Тайлаков Ш.Т. Микроваскулярная декомпрессия корешков ЧМН (невралгия тройничного нерва, гемифациальный спазм), клиника, диагностика и хирургическое лечение. Материалы 1-й научно-практической конференции нейрохирургов и неврологов северо-запада России. Калиниград - Светлогорск 2005,26-28 мая.

4 Отарашвили И.А., Махмудов У .Б., Шиманский ВН, Пронин ИН Результаты хирургического лечения невралгии тройничного нерва. IX всероссийский съезд неврологов Ярославль 2006,29мая - 2 июня

5 Отарашвили И., Махмудов У, Шиманский В , Пронин И, Лебедева М. Результаты хирургического лечения невралгии тройничного нерва. Материалы IV съезда нейрохирургов России. Москва 2006,18-22 июня.

6 Шиманский В, Махмудов У., Таняшин С., Отарашвили И, Пронин., Лебедева М. Микроваскулярная дексомпрессия черепных нервов показания, эффективность и пути совершенствования. Материалы IV съезда нейрохирургов России. Москва 2006,18-22 июня Москва 2006,1822 июня

Заказ № 446. Объем 1 и.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.rn

Источник: http://medical-diss.com/medicina/vaskulyarnaya-dek...

  • Раздел: Омоложение |
  • Автор: Nichiai
  • Комментариев: 19
  • Просмотров: 978 |