Инфекционный эндокардит эхокардиографические признаки

"Если ничто не помогает, прочтите, наконец, инструкцию"
Аксиома Кана


Определение инфекционного эндокардита (ESC)

Внутрисосудистая инфекция сердечно-сосудистых структур (клапанов, эндокарда предсердий и желудочков), включая эндартериит крупных внутригрудных сосудов, или внутрисердечных инородных тел (искусственных клапанов, электродов ЭКС), соприкасающихся с кровотоком.

Патогенез инфекционного эндокардита

  • Повреждение/воспаление эндотелия.
  • Преходящая бактериемия.
  • Микробы, склонные к адгезии на поврежденный эндотелий.

Oral streptococci (viridans)

Streptococci viridans

Критерии инфекционного эндокардита

(Durack DT, et al, 1994; Li JS, et al, 2000; ESC)

Большие критерии
Положительная культура крови Типичные микробы в 2 пробах крови:
• Str. viridans, Str. bovis, Staph. aureus, HACEK группа,
• внебольничные Enterococci без первичного очага.
Повторные "+" культуры крови, характерные для ИЭ:
• "+" культуры крови с интервалом 12 ч,
• все 3 культуры крови или большинство из ≥4 проб.
"+" культура Coxiella burnetti или IgG в титре >1:800.
Признаки поражения эндокарда Эхокардиографические признаки:
• вегетации, абсцесс, новое частичное раскрытие искусственного клапана.
Новая клапанная регургитация (не изменение шума).
Малые критерии
1. Предрасполагающие заболевания сердца, внутривенное введение наркотиков.
2. Лихорадка >38°С.
3. Сосудистые феномены: эмболии крупных артерий, септические инфаркты легких, микотические аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, кровоизлияния в конъюнктиву, повреждения Джейуэя.
4. Иммунные нарушения: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, +РФ.
5. "+" культура крови, не соответствующая большим критериям, или серологические признаки активной инфекции микробом, способным вызвать ИЭ.
Постановка диагноза инфекционного эндокардита
Определенный ИЭ = [2 больших] или [1 большой + 3 малых] или [5 малых].
Вероятный ИЭ = [1 большой + 1 малый] или [3 малых].

Диагностика лабораторная

  • Посевы крови.
  • Трансторакальная эхокардиография.
  • Чреспищеводная эхокардиография: подозрение на ИЭ при нормальном трансторакальном исследовании, повторно через 7–10 дней после первого исследования если клинически сильные подозрения на ИЭ.

Чреспищеводная эхокардиография (аортальная вегетация)

вегетации на аортальном клапане

Классификация инфекционного эндокардита (ESC)

Локализация Левосторонний, правосторонний.
Структура Естественные клапаны,
искусственные клапаны (ранний — <1 года после операции, поздний — >1 года после операции),
искусственные устройства (кардиостимулятор, имплантируемый дефибриллятор).
Этиология Staphylococcus aureus, коагулазонегативные staphylococci, oral streptococci (viridans), enterococci, HASEK группа, грибы, культурально-негативный.
Условия появления
Нозокомиальный Симптомы появляются >48 ч госпитализации.
Ненозокоминальный Симптомы появляются <48 ч госпитализации при наличии медицинского контакта:
• амбулаторное в/в введение, сестринский уход, гемодиализ, в/в химиотерапия <30 сут до начала ИЭ,
• госпитализация в отделение интенсивной терапии <90 сут до начала ИЭ,
• пациент домов сестринского ухода или длительного пребывания.
Внебольничный Симптомы появляются <48 ч госпитализации при отсутствии условий для медицинской инфекции.
Ассоциированный с наркотиками ИЭ у пациента, употребляющего наркотики в/в, при отсутствии других источников инфекции.
Диагностика Определенный, вероятный (по критериям Дюке).
Активный Персистирующая лихорадка и положительная культура, лечение антибиотиками, морфологические признаки воспаления при хирургии, гистологические признаки активного ИЭ.
Течение Первый эпизод,
рецидивирующий — тот же микроб, <6 мес. после эпизода,
повторный — другой микроб, >6 мес. после эпизода.

Формулировка диагноза

Диагноз МКБ
Основной Ds: Инфекционный эндокардит, внебольничный, первый эпизод, активный, недостаточность митрального клапана (лабильная вегетация митрального клапана 2х0,5 см). Фибрилляция предсердий. ХСН II ФК. I33.0
Основной Ds: Инфекционный эндокардит, излеченный, недостаточность аортального клапана, пресинкопе, ХСН III ФК.
Осложнения: Инфаркт миокарда без подъема ST (14.01.2011), инфаркт правой почки.
I33.0
Основной Ds: Инфекционный эндокардит искусственного аортального клапана, внебольничный, повторный, поздний.
Осложнения: Носовое кровотечение, вызванное варфарином (22.03.2010).
I33.0
Основной Ds: Инфекционный эндокардит искусственного митрального клапана, нозокомиальный, активный.
I33.0

Лечение медикаментозное (ESC)

Антибиотик
Доза
Длительность
Микроб, чувствительный к пенициллину
Стандартное лечение
цефтриаксон 2 г в/в 1 раз 4 нед.
амоксициллин 100-200 мг/кг/сут в/в в 4 приема 4 нед.
2-недельное лечение (неосложненный ИЭ естественных клапанов)
цефтриаксон 2 г в/в 1 раз 2 нед.
амоксициллин 100-200 мг/кг/сут в/в в 4 приема 2 нед.
+
гентамицин 3 мг/кг в/в, в/м 1 раз 2 нед.
Аллергия на бета-лактамы
ванкомицин 30 мг/кг/сут в/в в 2 приема 4 нед.
Микроб, относительно нечувствительный к пенициллину
Стандартное лечение
амоксициллин 200 мг/кг/сут в/в в 4 приема 4 нед.
+
гентамицин 3 мг/кг в/в, в/м 1 раз 2 нед.
Аллергия на бета-лактамы
ванкомицин 30 мг/кг/сут в/в в 2 приема 4 нед.
+
гентамицин 3 мг/кг в/в, в/м 1 раз 2 нед.

Показания к хирургическому лечению

  • Сердечная недостаточность.
  • АВ блокада, абсцесс кольца или аорты, пенетрирующее поражение.
  • Резистентная инфекция (грибы,...).
  • Рецидивирующие эмболии при сохранении вегетаций, несмотря на антибиотикотерапию.
  • Искусственные клапаны с нарастанием обструкции или регургитации.

Болезни сердца, требующие профилактики

(ACC/AHA; ESC)

  • Искусственные клапаны сердца или искусственные материалы для коррекции клапанов.
  • Инфекционный эндокардит в анамнезе.
  • Некорригированные врожденные болезни сердца с цианозом (тетрада Фалло ...).
  • Врожденные пороки сердца корригированные искусственными материалами или устройствами в течение полугода (до эндотелизации).
  • Врожденные пороки сердца частично корригированные с остаточными дефектами или установленными искусственными материалами или устройствами.

Частота бактериемии при стоматологических манипуляциях

Частота бактериемии при стоматологических манипуляциях

Lockhart PB, et al. Circulation. 2008;117:3118–25.


Вмешательства, требующие профилактики

(ACC/AHA; ESC)

  • Все стоматологические процедуры, при которых вовлекаются ткани десны или периапикальной области зуба или повреждается слизистая рта.
  • Инвазивные манипуляции на дыхательных путях с повреждением слизистой (тонзиллэктомия, аденоидэктомия, биопсия).
  • Нецелесообразна профилактика при манипуляциях на желудочно-кишечном и урогенитальном трактах.

Медикаментозная профилактика инфекционного эндокардита

(ACC/AHA; ESC)

  • Амоксициллин/ампициллин 2 г внутрь, в/в, за 30–60 мин до процедуры.
  • Клиндамицин 600 мг внутрь, в/в, за 30–60 мин до процедуры.


Обновлено: 17.04.2015.   Copyright © Белялов Ф.И., 2004–2015.

Источник: http://therapy.irkutsk.ru/edie.htm