: : Разделы сайта : :
Что хуже мерцательная аритмия или экстросистолия
: : Календарь : :
: : Архивы : :
: : Пустой блок : :

Обратная связьСвязь с администрацией

Идиопатический мокулярный разрыв сетчатки

Бибков М.М., Алтынбаев У.Р., Гильманшин Т.Р.

Идиопатический макулярный разрыв (ИМР) является одной из причин снижения центрального зрения у лиц пожилого возраста. Эффективность эндовитреальной хирургии ИМР составляет 55-90% [1]. На анатомо-функциональные результаты хирургического лечения ИМР существенное влияние оказывает исходный размер макулярного разрыва [3, 4]. У пациентов с ИМР большого диаметра (>400 мкм) выше риск развития после операции рецидива заболевания и формирования в области макулярного разрыва нефункциональной рубцовой (глиальной) ткани, оказывающего неблагоприятное влияние на конечные зрительные функции. Для улучшения результатов лечения ИМР большого диаметра рекомендуется механическое сближение краев разрыва, что создает оптимальные условия для функционального закрытия макулярного дефекта [1]. Однако при применении подобной методики высок риск повреждения пигментного эпителия сетчатки и развития атрофического процесса в послеоперационном периоде [1, 2]. Дальнейшее совершенствование этапов эндовитреальных операций у больных с ИМР большого диаметра и оценка их влияния на морфофункциональные исходы операции представляются нам актуальными.
Цель работы изучение преимуществ и недостатков способов интраоперационного закрытия ИМР большого диаметра.
Материал и методы
В исследование включенs 25 пациентов с идиопатическим макулярным разрывом (18 женщин, 7 мужчин), средний возраст больных составил 63,3±1,7 года, сроки заболевания варьировали от 1 до 24 мес.
Рис. 1. Этапы операции: а – ИМР (диаметр разрыва – 475 мкм, давность заболевания – 3 мес.); б – удаление ВПМ; в – «вакуумный массаж» макулярной сетчатки до полного закрытия ИМР; г – исход операции: макулярный разрыв закрыт, незначительный реактивный отек макулярной сетчатки
Рис. 1. Этапы операции: а – ИМР (диаметр разрыва – 475 мкм, давность заболевания – 3 мес.); б – удаление ВПМ; в – «вакуумный массаж» макулярной сетчатки до полного закрытия ИМР; г – исход операции: макулярный разрыв закрыт, незначительный реактивный отек макулярной сетчатки
Рис. 2. Анатомические результаты лечения ИМР: а, б – состояние глазного дна до операции. ИМР большого диаметра (535 мкм); в, г – исход хирургического лечения ИМР (8 мес.)
Рис. 2. Анатомические результаты лечения ИМР: а, б – состояние глазного дна до операции. ИМР большого диаметра (535 мкм); в, г – исход хирургического лечения ИМР (8 мес.)

Согласно классификации Gass J.D.M. (1988), идиопатические макулярные разрывы соответствовали 3-4 стадии заболевания. Острота зрения с коррекцией до операции находилась в пределах от 0,02 до 0,1.
Всем пациентам выполнялась задняя частичная витрэктомия (25 G) с удалением задней гиалоидной мембраны стекловидного тела и внутренней пограничной мембраны (ВПМ) сетчатки. При этом витрэктомию осуществляли только в пределах задних слоев стекловидного тела до уровня средней периферии глазного дна. На наш взгляд, сохранение базальных и передних отделов стекловидного тела позволяло снизить катарактогенный эффект воздушной тампонады и риск развития ятрогенных периферических разрывов сетчатки. Контрастирование ВПМ сетчатки осуществляли путем последовательного нанесения на макулярную область сетчатки тонкого слоя суспензии триамцинолона и вископротектора. Применение вископротектора способствовало хорошей адгезии на поверхности сетчатки суспензии триамцинолона и уменьшению неблагоприятного влияния эндоосвещения на сетчатку.
Пациенты были распределены на две группы в зависимости от способа интраоперационного закрытия макулярного разрыва. Группы исследования были сопоставимы по клиническим и морфофункциональным данным. В 1-ю группу вошли 12 пациентов (12 глаз), которым закрытие дефекта осуществлялось путем центростремительного «механического массажа» макулярной сетчатки мембранным шпателем или силиконовой канюлей. Пациентам 2-й группы (13 глаз) закрытия макулярного дефекта добивались с помощью центростремительного «вакуумного массажа» сетчатки силиконовой канюлей, соединенной с наконечником пассивной аспирации. При этом после максимального сближения краев разрыва осуществляли их кратковременное «присасывание» в аспирационную канюлю, добиваясь полного закрытия макулярного разрыва1 (СНОСКА!!!!! 1 Бикбов М.М., Алтынбаев У.Р., Чернов М.С. Способ лечения макулярного разрыва. Приоритетная справка № 2009 112228\14 от 02.04.09.).
Рис. 3. Динамика индекса отека сетчатки в зависимости от техники интраоперационного закрытия ИМР
Рис. 3. Динамика индекса отека сетчатки в зависимости от техники интраоперационного закрытия ИМР

Операции во всех случаях завершались тампонадой воздухом. В послеоперационном периоде пациенты занимали строгое положение «лицом вниз» 3-е суток до полного рассасывания воздушного пузыря. Состояние макулярной области сетчатки до и после операции оценивалось на основании лазерной сканирующей томографии (HRTII). Анатомические результаты операции считали успешными при полном закрытии разрыва или уплощении его с уменьшением диаметра ретинального дефекта [1]. Сроки наблюдения за пациентами составили 8 мес.
Результаты и обсуждение
По данным лазерной сканирующей томографии, сетчатки площадь макулярных разрывов до операции варьировала от 0,06 до 0,82 мм², средний диаметр разрыва составил 524±61 мкм. В 100% случаев у пациентов наблюдалось увеличение индекса отека макулярной области сетчатки, который в среднем составил 2,8±0,18.
В 1-й и 2-й группах пациентов интраоперационное закрытие ИМР осуществлялось без серьезных осложнений. При выполнении «механического массажа» макулярной сетчатки (1-я группа) определенные трудности возникали с соотношением силы механического давления на сетчатку, необходимой для ее фиксации инструментом, и силой, достаточной для центростремительного смещения сетчатки, что нередко сопровождалось дислокацией пигментного эпителия и реактивным отеком сетчатки.
Применение «вакуумного массажа» сетчатки для сближения или закрытия ИМР позволяло исключить повреждение пигментного эпителия. Благодаря наличию силиконового наконечника на используемой канюле и низкому уровню вакуума, создаваемого ручкой пассивной аспирации, сетчатка нежно фиксировалась и эффективно мобилизовывалась до полного закрытия макулярного дефекта (рис. 1). Характерным осложнением данной методики являлось развитие реактивного отека сетчатки.
На 10-е сутки полное закрытие макулярного разрыва сохранялось в 1-й группе у 75% больных и уплощение разрыва — у 25%. Во 2-й группе полное закрытие разрыва установлено в 76,9% случаев, уплощение макулярного дефекта — в 15,4%, и в 1 случае (7,7%) на 5-е сутки отмечали увеличение размеров макулярного разрыва с развитием локальной отслойки макулярной сетчатки.
Через 1 мес. число пациентов с полным закрытием макулярного разрыва после однократно проведенной операции увеличилось до 91,6% случаев в 1-й группе и до 92,3% во 2-й (рис. 2). В 2 случаях (8%) у пациентов 1-й и 2-й групп со старым крупным макулярным разрывом отмечали увеличение диаметра разрыва. Этим больным была выполнена повторная операция с применением тампонады витреальной полости 16% газо-воздушной смесью (С2F6). Достигнутые анатомические результаты оставались стабильными на протяжении всего периода (8 мес.) наблюдения.
В 68,4% случаев у оперированных больных отмечались явления пигментной эпителиопатии сетчатки в виде участков с диспигментацией, при этом, в основном (61,5%), это осложнение приходилось на пациентов, у которых выполнялось интраоперационное сближение краев разрыва методом «механического массажа» макулярной сетчатки.
При анализе показателя индекса отека сетчатки мы отмечали постепенное его снижение до нормальных значений к 6-му мес. наблюдения у пациентов 1-й группы и к 3-му мес. у пациентов 2-й группы (рис. 3). Подобная динамика индекса отека сетчатки в анализируемых группах свидетельствовала о более выраженном повреждении пигментного эпителия сетчатки у пациентов 1-й группы и, как следствие этого, медленной резорбции послеоперационного отека макулы. В 1 случае пигментная эпителиопатия осложнилась формированием атрофического очага в макулярной области сетчатки.
Итоговые показатели средней остроты зрения (8 мес.) были более высокие у пациентов 2-й группы (0,34±0,07), чем в 1-й группе (0,26±0,03) (р
У 1 больного через 1 мес. после операции наблюдалось концентрическое сужение поля зрения, цифры которого оставались стабильным на протяжении всего периода наблюдения.
Выводы
1. Включение этапа интраоперационного закрытия ИМР в систему хирургического вмешательства у больных с 3-4 стадиями заболевания позволило достигнуть положительных анатомических результатов в 91,6-92,3% случаев.
2. Применение техники «вакуумного массажа» сетчатки для интраоперационного закрытия ИМР большого диаметра имеет ряд преимуществ: снижает риск повреждения пигментного эпителия сетчатки, способствует получению лучших морфофункциональных результатов и более ранней реабилитации пациентов.

Источник: http://www.eyepress.ru/article.aspx?8282